Coup d'œil du congrès JNPD 2024

Compte rendu rédigé par Dr Camille KIEFFER

Le prurigo repose sur un cercle vicieux entre grattage et prurit. Il convient tout de même de faire un bilan biologique afin d’éliminer une autre étiologie (NFS, bilan hépatique, bilan rénal, glycémie, calcémie, ferritine, TSH, EPP, sérologie VIH, VHB, VHC, radiographie thoracique et échographie abdominale).  Une étude (Cornman et al., 2023) a montré que les patients atteints de prurigo pouvaient présenter une hémoglobine abaissée, des transaminases et une bilirubine augmentées, une albumine diminuée, une créatinine augmentée, une HbA1c augmentée et une TSH anormale. L’article ne donnait pas d’explication physiopathologique à ces anomalies.

En 2020, un algorithme (Ständer et al., 2020) de traitement du prurigo a été publié. Mais tous les traitements n’ont pas l’AMM et montrent une efficacité faible et sont plutôt mal tolérés.

Le DUPILUMAB, disponible en accès précoce depuis fin 2022, a été étudié au cours de 2 essais de phase III (Yosipovitch et al., 2023) et montrait une amélioration de plus de 4 points du score de prurit chez 60% des patients à la semaine 24 avec une différence significative par rapport au placebo.

Concernant le NEMOLIZUMAB, deux essais randomisés (Kwatra et al., 2023) sont en cours incluant 274 patients dont 183 traités par NEMOLIZUMAB. Ce traitement en monothérapie réduit significativement les signes et symptômes du prurigo nodulaire avec une très bonne tolérance (céphalées, dermatite atopique). En effet, 56% des patients ont une amélioration d’au moins 4 points de prurit.

Une autre option thérapeutique repose sur le VIXARELIMAB, un anticorps monoclonal ciblant le récepteur de l’oncostatine M et inhibant la voie de l’IL-31 et de l’oncostatine M. Il permet une réduction rapide du prurit à la semaine 8 et un blanchiment quasiment complet pour un tiers des patients (Sofen et al., 2023).

Les anti-JAK ont également leur place dans le traitement du prurigo. Une étude de phase II (Kwatra et al., 2023)montre une bonne efficacité du POVORCITINIB avec un profil de tolérance acceptable (céphalées, fatigue et rhinopharyngite).  

Compte rendu rédigé par Dr Camille KIEFFER

Orateur : Pr Laurent Misery

L’innervation cutanée est complexe et permet un touché fin ainsi que la réception des stimuli mécaniques et liés à la température et à la douleur. Une terminaison nerveuse au niveau de la peau correspond à une zone très précise dans le cerveau.

Il existe des récepteurs spécifiques du prurit répondant à des neurotransmetteurs tels que la substance P, le neuropeptide Y ou encore la somatostatine. Ces messagers sont produits par les neurones et les cellules de Merkel mais également par les cellules cutanées (cellules épithéliales, lymphocytes, …). Ainsi il existe de véritables synapses entre les terminaisons nerveuses et les cellules de la peau. Les neuromédiateurs revêtent des rôles multiples comme la cicatrisation, la vasomotricité ou encore la piloérection.

Ainsi, dès les premiers stades de l’inflammation, il existe, en plus des cytokines pro inflammatoires une véritable inflammation « neurogène » avec un système d’auto entretien qui pérennise l’inflammation.  Dans le cas du prurit, il existe même une centralisation du prurit qui induit une hypersensibilisation stimuli de prurit.

On parle de système neuro-endocrino-immuno-cutané reposant sur des connexions anatomiques et fonctionnelles et basés sur l’utilisation des mêmes médiateurs et récepteurs. C’est un équilibre délicat qui peut se modifier au cours du temps de manière chronique mais aussi de manière plus aiguë au cours d’un stress (physique ou psychique).

L’exemple parfait est celui du psoriasis dans lequel 80% des poussées sont induites par le stress. On sait que certaines cytokines pro-inflammatoires, IL-17 et IL-23 notamment sont inductrices de la maladie, mais pas seulement. En effet, des biopsies au niveau d’une plaque de psoriasis montre que les cellules cutanées surexpriment les récepteurs à la substance P, un important neurotransmetteur lié au prurit. De plus, il a été montré une amélioration des plaques de psoriasis lorsque que la peau était dénervée (Chen et al., 2022) malgré la persistance des cellules inflammatoires dans la peau, soulignant l’importance du système nerveux périphérique dans l’inflammation locale cutanée. Outre le rôle du système nerveux périphérique, le système nerveux central est également impliqué dans le maintien de l’inflammation avec certaines zones de l’encéphale restant activées malgré une guérison cutanée expliquant la récidive des poussées de psoriasis. A plus long terme, l’épigénétique joue également un rôle avec la méthylation de l’ADN qui est transmissible à la descendance.

Ainsi, il existe une véritable interrelation dermato psychiatrique avec 4 situations à bien distinguer :

1. Troubles psychiques secondaires à des maladies cutanées
2. Troubles psychiques favorisant les troubles cutanés. Avec notamment des troubles psychiques à l’origine de perceptions anomales de l’état cutanée (syndromes délirant comme les délires d’infestation, l’hypochondrie, les phobies, le prurit psychogène ou encore les dysesthésies ou paresthésies psychogènes). On distingue également les troubles psychiques à l’origine de lésions comme la pathomimie, la trichotillomanie, …
3. Les maladies cutanées modulées par les troubles psychiques notamment le psoriasis, l’urticaire, la pelade, la dermatite atopique, le vitiligo, …
4. Les troubles psychiques et cutanés associés mais sans relation évidente, ce qui demeure le cas le plus fréquent en pratique.

Une nouvelle classification internationale est à paraitre dans le JEADV prochainement.

Ainsi, il ne faut jamais négliger le côté psychique de chaque patient avec un rôle indéniable du stress. On peut proposer un soutien psychologique et des techniques de gestion du stress aux patients atteints de maladies dermatologiques mais il ne faut pas espérer que cela engendre une guérison totale et le traitement repose avant tout sur les médicaments agissant sur l’immunité et le fonctionnement de la peau.

Compte rendu rédigé par Dr Camille KIEFFER

• Orateur : Matthieu Talagas (professeur en histologie)

L’épithélium cutané repose sur la prolifération des kératinocytes au niveau des couches basales de l’épiderme et leur migration de façon coordonnée afin de former les différentes couches de l’épiderme. Les mélanocytes s’intercalent entre les kératinocytes de la couche basale. Les cellules de Langerhans, cellules immunitaires, sont disséminées au niveau de la couche des épineuses et les cellules de Merkel, cellules sensorielles, se répartissent entre les kératinocytes et participent à la perception du tact fin. En plus des cellules de Merkel, il existe des terminaisons nerveuses libres cheminant entre les kératinocytes et dont les corps cellulaires se situent au sein des ganglions spinaux.  Ces terminaisons nerveuses sont sensibles à la température, à la douleur et au prurit.

Les kératinocytes peuvent moduler la réception des stimuli sensoriels. En situation physiologique ils produisent des substances antalgiques (beta endorphine par exemple) actives sur les neurones, mais en situation pathologique ces mêmes kératinocytes libèrent des substances pro-analgésiques (substance P, CGRP, …) induisant les sensations douloureuses.

Cependant, les kératinocytes sont eux-mêmes des cellules sensorielles. En effet, plusieurs études (Baumbauer et al., 2015; Moehring et al., 2018; Pang et al., 2015; Sadler et al., 2020) ont montré que les kératinocytes pouvaient à eux seuls, indépendamment des neurones, initier une réponse nociceptive. En effet, ils expriment des récepteurs sensoriels fonctionnels comme TRPV1 (récepteur au chaud douloureux et au prurit, activé par la capsaïcine) ou encore TRPV4 et produisent des substances neuroactives comme le glutamate, l’acétyl choline ou l’ATP.

L’objet des recherches actuelles est la communication entre les kératinocytes et le système neuronal. Il s’avère qu’il existe des zones de contact bien spécialisée entre les kératinocytes et les neurones formées d’une région présynaptique, d’une fente synaptique et zone post synaptique. La zone présynaptique contient des vésicules contenant des neuromédiateurs libérés dans un espace semblable  à une fente synaptique au cours d’un phénomène d’exocytose. Ces neurotransmetteurs se fixent sur des récepteurs présents à la surface de la zone post-synaptique. Ainsi, à l’instar d’une jonction neuro-musculaire, il existe une véritable synapse chimique entre neurones et kératinocytes.

Ces données sont confirmées in vitro par microscopie électronique à transmission et microscopie confocale mettant en évidence des contacts morphologiques étroits entre neurones et kératinocytes en culture cellulaire 2D. L’existence de vésicules présynaptiques au sein des kératinocytes a été confirmée par un marquage positif de molécules spécifiques des vésicules présynaptiques (Syntaxine A1, Synaptophysine et Synaptotagmine) au sein du cytoplasme des kératinocytes et à proximité des zones de jonction avec les neurones. Enfin le caractère fonctionnel a également été vérifié en mesurant une réponse positive par la méthode du patch clamp dans les neurones après stimulation des récepteurs TRPV1 à la surface des kératinocytes. Quand les kératinocytes sont préalablement électroporés (c’est-à-dire que l’on empêche leur exocytose), il n’existe aucune réponse de la part des neurones.  

L’ensemble de ces résultats ont été confirmés in vivo sur biopsies de peau humaine.

A la différence de la synapse neuromusculaire, il existe un important renouvellement cutanée entrainant une très grande plasticité de ce système neuro-cutanée.

Ce modèle a été vérifié en situation pathologique. En effet, dans la neuropathie des petites fibres, il existe une augmentation de la douleur alors qu’il existe une raréfaction des neurones. Cela s’explique par une augmentation de ce genre de synapses.

Compte rendu rédigé par Dr Camille KIEFFER

Orateur : Anthony Bewley

Les délires d’infestation sont des affections non rares en dermatologie. Habituellement, le diagnostic est aisé mais il est très important d’examiner le patient pour lui faire comprendre que l’on comprend le problème.

La RISPERIDONE et l’ARIPIPRAZOLE sont les meilleurs choix pour traiter les délires psychiatriques, avec de faibles doses (Risperidone 0,5mg pour les personnes âgées et 1mg pour un adulte) . Aux États-Unis, la QUETIAPINE est également utilisée mais elle peut provoquer un allongement du QT.

Environ 75% des patients sont guéris après traitements psychotiques, mais un délire n’est pas une maladie linéaire et on ne retrouve jamais l’état basal. Le patient pourra verbaliser des phrases telles que « Ils se sont arrêtés ».

Dans tous les cas, il faut une équipe multidisciplinaire pour favoriser une bonne adhérence du patient avec des psychiatres, psychologues et dermatologues.

Il est important d’expliquer au patient que la prise d’antipsychotiques permet de réduire les sensations de la peau et que ce sont de faibles doses qui sont utilisées (en comparaison au traitement de la schizophrénie). Le patient ne doit pas se sentir « fou ».

En général ce délire est isolé, Il n’y a pas d’autres comorbidités psychiatriques.

En 2022, paraissait les premières recommandations pour le traitement des délires d’infestation (Ahmed et al., 2022). C’est le premier guide dans le cadre de la prise en charge d’une maladie psychodermatogique.

Concernant la psychodermatologie, il existe un diplôme de psychodermatologie à l’université Bruxelles et le premier congrès mondial de psychodermatologie se tiendra à Istanbul en mai 2025.

Compte rendu rédigé par Dr Camille KIEFFER

• Génodermatoses. Pierre Vabres

Le diagnostic des maladies génétiques par séquençage repose sur plusieurs stratégies. Dans le cas où une maladie en particulier est suspectée, on réalise un séquençage de gènes spécifiques ou un panel de gènes. Par contre, certaines situations où le diagnostic est plus complexe, il est possible de réaliser des séquençages pan-génomiques ou un exome complet (qui représente 1-2% de l’ensemble ADN, environ 22 000 gènes).

Les nouvelles techniques reposent sur le découpage de l’ADN permettant un séquençage des multiples fragments en parallèle. Il en résulte une réduction des coûts d’analyse et un gain de temps avec un séquençage complet du génome en quelques heures.

Le NEJM (New England Journal of Medicine) publiait un article démontrant l’intérêt d’un séquençage rapide dans la prise en charge d’un nouveau-né présentant des convulsions et dont le pronostic était très engagé. En moins de 24 heures le diagnostic de déficit en thiamine a été posé ce qui a permet une amélioration fulgurante du jeune patient après supplémentation.

Un autre article du NEJM (Wright et al., 2023) rapportait une étude de séquençage à grande échelle impliquant plus de 13 500 familles avec des enfants atteints de troubles du développement graves, d’origine probablement monogénique et dont le diagnostic était difficile. Des données phénotypiques standardisées ont été collectées et des analyses de séquençage d'exome ont été réalisées pour étudier les causes génétiques nouvelles. En utilisant des approches cliniques et computationnelles pour la classification des variants, un diagnostic a pu être posé chez environ 41 % des enfants (5 502 sur 13 449) permettant une prise en charge adaptée qui n’aurait pas été possible en absence des données génétiques.

Ainsi, entre 2009 et 2019, 166 nouveaux gènes d’affections dermatologiques ont été identifiés dont 35 jamais décrits. Ces gènes concernent en général des maladies du développement, de la pigmentation et différenciation épidermique.

Le séquençage génétique revêt tout son intérêt dans le cadre des maladies en mosaïque où les mutations ne sont présentent que dans certaines cellules de l’organisme.

L’hypomélanose d’Ito aussi appelée incontinentia pigmenti achromians en est un exemple probant. Décrite pour la première fois par Minor Ito en 1952, c’est une maladie neuro-cutanée caractérisée par des hypopigmentations blaschkoïdes associées à des troubles neurologiques, ophtalmologiques et squelettiques (Cai et al., 2022). Au fil des ans, l'hypomélanose d'Ito est devenue un terme générique désignant une hypopigmentation cutanée le long des lignes de Blaschko. Des critères diagnostiques ont été proposés par Ruiz-Maldonado et al. en 1992, mais aucun consensus ou définition formelle n'a été adopté jusqu’alors. Des investigations non justifiées pour le patient et un stress inutile pour les parents pourraient être évités avec une meilleure définition de ce syndrome. Ainsi, à ce jour, grâce au séquençage, trois syndromes d'hypopigmentation mosaïque distincts ont été identifiés avec des variants postzygotiques dans les gènes MTOR, TFE3 et RHOA.

Le raisonnement diagnostic est révolutionné par la génétique. Autrefois un diagnostic était confirmé par séquençage, désormais les analyses génétiques peuvent précéder le diagnostic.

Les diagnostics génétiques compliqués sont à référer via la filière maladies rares FIMARAD qui coordonne plusieurs laboratoires de génétique médicale. De plus, la filière organise des réunions de concertation pluridisciplinaires sur les génodermatoses ou maladies inconnues nécessitant un séquençage complet.  

• Intérêt de la génétique dans la pris en charge du cancer. Lise Boussemart

En génétique, il est important de faire la différence entre les mutations constitutionnelles et les mutations somatiques.

Les mutations constitutionnelles se retrouvent dans toutes les cellules de l’individu, elles sont héréditaires et peuvent se transmettre à la descendance via un mécanisme dominant (comme dans le cas de la mutation CDKN2A retrouvée dans certaines formes de mélanome) ou un mécanisme récessif (mutation TYRP1 dans l’albinisme). Il est important de connaitre ces mutations car cela modifie la prise en charge des patients. Par exemple, plus de deux mélanomes invasifs avant 75 ans chez un même patient doivent faire rechercher des gènes de prédisposition.

Les mutations somatiques, quant à elles ne sont pas retrouvées dans toutes les cellules de l’organisme mais uniquement dans les cellules de la tumeur.  Elles sont donc non transmissibles à la descendance. Plus de 400 gènes ont été décrits (par exemple BRAF V600E dans le mélanome). La connaissance de ces mutations donne la possibilité d’introduire des thérapies ciblées dans certains cas.  Malheureusement, en général, la cellule tumorale présente plusieurs mutations ce qui explique le phénomène d’échappement thérapeutique.

A l’instar de la thérapie ciblée soumise à la présence d’une mutation bien spécifique, l’immunothérapie fonctionne d’autant mieux que la charge mutationnnelle (nombre total de mutations somatiques d’une région pré définie de l’ADN des cellules tumorales) est grande. Dans les cancers cutanés, cette charge mutationnelle est particulièrement élevée car où les dommages de l’ADN sont induits par les UV pour une grande partie des cancers. Cette charge mutationnelle est très importante dans le carcinome épidermoïde et dans une moindre mesure dans le carcinome basocellulaire. Le carcinome de Merkel est peu muté mais dans 80% induit par un virus ce qui contribue à stimuler le système immunitaire par présentation des néo antigènes à la surface de la tumeur.

En France, en routine, on ne calcule pas la charge mutationnelle car cela est très couteux. Cela pourrait cependant être utile dans le cas du mélanome muté BRAF par exemple afin de déterminer l’intérêt d’une immunothérapie plutôt que d’une thérapie ciblée ou inversement. L’hypothèse est que, plus un mélanome est en zone photo exposée, plus la charge mutationnelle est grande et meilleure est la réponse aux anti PD1. Ainsi, il a été étudié le lien entre l’exposition solaire passée du site du mélanome primitif et la réponse aux anti PD1 et thérapie ciblée chez 973 patients. Les patients ont été classés en 3 groupes : exposition chronique, exposition intermittente ou exposition nulle. En termes de survie sans progression, les mélanomes en zones photo exposées répondent beaucoup mieux aux anti PD1 en première ligne qu’à la thérapie ciblée. Par contre, en termes de survie globale, il n’existe pas de différence significative. Ainsi, l’immunothérapie en première ligne a toute sa place, par contre, dans le cas de mélanomes en zone non photo exposée et mutés BRAF, la thérapie ciblée pourrait s’envisager en première intention. Il y a donc un intérêt à prendre en compte l’héliodermie locale, proche de la tumeur afin de déterminer la première ligne de traitement

Ce rationnel a été utilisé dans le cas de patients atteints de Xéroderma Pigmentosum défini par une très forte charge mutationnelle (pas de réparation post UV) où une immunothérapie a été instaurée afin de prévenir l’apparition des cancers cutanés. Il a été présenté le cas d’un patient atteint de Xéroderma Pigmentosum de type C âgé de 36 ans avec comme antécédents une cinquantaine de carcinomes traités par chirurgie et interféron et présentant un carcinome basocellulaire important au niveau de la joue. L’introduction d’un anti PD1 a permis la disparition du carcinome basocellulaire et l’amélioration de la peau péri lésionnelle et de l’héliodermie.

Un essai clinique lancé en 2023 appelé Héliopredict vise générer un algorithme d’intelligence artificielle basé sur l'analyse de la dermatohéliose péri-cicatrice de mélanome, comme facteur prédictif de réponse aux anti-PD-1

• Médecine interne. François Chasset

1. Qu’est-ce qu’une maladie auto inflammatoire

Historiquement il existait une véritable dichotomie entre auto inflammation et auto immunité, avec l’absence d’auto-anticorps dans les maladies auto-inflammatoire. Cependant, cette définition est vouée à évoluer et aujourd’hui on distingue 7 grands groupes :

• Inflammasomopathies induites par des mutations au niveau des sous unités de l’inflammasome (exemple : Fièvre Méditerranéenne Familiale, syndrome CAPS, …)
• Stress du réticulum endoplasmique (TRAPS : TNF Receptor Associated Periodic Syndrom)
• Mutations dans certains récepteurs antagonistes endogènes (IL1RN, IL3GNR)
• Voies en aval du récepteur au TNF, voie NFkapa B (VEXAS, OTULIN, …)
• Déficit en ADA2 induisant un déséquilibre entre les macrophages de type 1 et 2
• Interféronopathies induisant une augmentation de l’expression du gène de l’interféron
• Actinopathies induites par la mutation de gènes impliqués dans la polyméristaion de l’actine

2. Atteinte cutanée des maladies auto inflammatoires historiques

Il existe 4 maladies auto inflammatoires monogéniques historiques :

La Fièvre Méditerranéenne Familiale (FMF) dont le tableau clinique se caractérise par des douleurs abdominales pseudo chirurgicales dans l’enfance d’une durée inférieure à 2 jours. D’un point de vue dermatologique, ce sont les pseudo érysipèles du membre inférieur qui sont caractéristiques avec une disparition spontanée en quelques jours sans antibiotiques. Ils s’accompagnent bien souvent d’une forte fièvre. Il n’est pas rare de voir également d’autres formes cliniques comme des nodules des membres inférieurs ou une hypodermite.  La FMF est une maladie prédisposant aux vascularites des petits et moyens vaisseaux. Un purpura ou une périartérite noueuse s’observent plus fréquemment que dans la population générale. Les atteintes dermatologiques concernent environ 40% des patients atteints de FMF. Cette maladie répond très bien à l’ANAKINRA.

Le Syndrome Périodique associé à la Cryopyrine (CAPS) se révèle par des éruptions pseudo urticariennes chez le nouveau-né. Ces lésions régressent en moins de 24 heures. Il s’y associe des épisodes de fièvres récurrentes, des douleurs articulaires et un tableau de conjonctivite. Ce syndrome est dû à la mutation NLRP3 induisant une production anormalement élevée d’IL-1b. Le traitement par ANKINRA s’avère très efficace.

Le Syndrome de fièvre récurrente lié au récepteur du facteur de nécrose tumorale (TRAPS) se caractérise par des épisodes de fièvres récurrentes d’au moins 7 jours associées à des arthralgies, des douleurs abdominales et fréquemment des éruptions maculeuses migratrices de type urticaire. Des tableaux de pseudo érysipèles du membre supérieur peuvent également s’observer, de même que des œdèmes péri-orbitaires ou un hippocratisme digital.

La dernière maladie est le Déficit en Mévalonate Kinase (MKD), causée par une mutation dans le gène de la Mévalonate Kinase impliquée dans la biosynthèse du cholestérol et des isoprénoïdes. Ce syndrome se caractérise par des fièvres périodiques de 3 à 6 jours associées à des adénopathies, douleurs abdominales intenses, des arthralgies. L’atteinte cutanée est caractérisée par des éruptions maculopapuleuses, urticariennes, purpuriques ou à type d’érythème noueux.  Dans 50% des cas, des aphtes sont retrouvés.

3. Nouveautés : maladies auto-inflammatoires chez l’adulte

Deux cas cliniques ont été présentés en guise d’introduction à cette sous partie.

Le premier cas est celui d’un homme de 70 ans qui consulte en juillet 2021, pour une éruption évoluant par poussées apparue 15 jours après une vaccination Covid. Les éruptions sont parfois urticariennes avec angio-oedèmes, parfois papuleuses et fixes. Sur le plan biologique, on note une lymphopénie, une anémie, une élévation chronique de la CRP aux alentours de 30 mg/l et 100 mg/l lors des poussées, ainsi qu’une augmentation des IgE totaux et de la ferritine. L’électrophorèse des protéines sériques retrouve un pic IgG kappa non quantifiable. Le bilan auto immun revient négatif.

L’ensemble de ces éléments fait évoquer un VEXAS (vacuoles intracytoplasmiques dans les progéniteurs médullaires, E1 ubiquitine ligase, liée à l’X, syndrome auto-inflammatoire, mutation somatique). Ce syndrome est dû à une mutation somatique de UBA1 et se caractérise par des fièvres élevées, des anomalies hématologiques (anémies macrocytaires, thromboses des veines supérficielles, …). L’atteinte dermatologique très polymorphe, retrouvée chez 84% des patients se traduit par des papules œdémateuses ou arciformes, parfois des vésicules voire des pustules ainsi qu’un livédo ramifié. Des réactions aux points d’injection sont rapportées. 60% des patients présentent des polychondrites. L’histologie retrouve un aspect sweetoïde. Un syndrome myélodysplasique peut être associé, entrainant une mortalité > 50% à 5 ans. Les anti JAK et le TOCILLIZUMAB sont les traitements de première intention. En cas de syndrome myélodysplasique se discute un traitement par AZACITIDINE.

Le deuxième cas est celui d’un homme de 38 ans, dont les premiers symptômes ont débuté vers 29 ans avec des fièvres récurrentes, une élévation de la CRP associé à des douleurs abdominales et des neuropathies périphériques axonales sensitivo motrices à l’EMG. Sur le plan dermatologique, le patient rapporte la présence de livédos ramifiés et des ulcères chroniques très douloureux évoluant par poussées. Son frère a récemment été diagnostiqué d’une Périartérite Noueuse systémique avec atteinte digestive et neurologique.

Le diagnostic d’un déficit en ADA2 est confirmé par séquençage. Plus rare que le VEXAS, 300 à 400 cas ont été rapports. C’est une maladie plutôt pédiatrique qui se traduit par des épisodes de périartérites noueuses chez l’enfant associé à un livédo quasiment toujours ramifié, infiltré proche des PAN avec des thromboses capillaires superficielles à l’histologie. Les patients présentent également des tableaux similaires aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et une hypogamaglobulinémie à la biologie. Les polyarthrites sont très fréquentes. Le pronostic a été transformé par l’utilisation des anti-TNF alpha. 

En cas de tableaux associant acné, pyoderma gangrenosum et hidradénite supurée, il faut savoir évoquer le syndrome PASH.

Enfin, dans le cas de dermatite atopique sévère ne répondant pas aux traitements usuels, on peut rechercher une mutations gain de fonction JAK1, accessible à un traitement par BARICITINIB. Les patients présentent en général des allergies alimentaires sévères également.

Des patients présentant des morphées pan slcérotiques et des ulcérations buccales ont pu être diagnostiqués d’une mutation STAT4 expliquant une suractivation des fibroblastes et le phénomène de sclérose.

Plus récemment, en 2023 a été décrit le syndrome SITRAME (Systemic inflammatory trunk recurrent acute macular eruption) (Soria et al., 2023). Les symptômes apparaissent à l’âge adulte avec des éruptions maculeuses du tronc survenant par poussées toujours au même endroit, évoluant sur trois jours. De la fièvre et un syndrome pseudo grippal accompagnent ces éruptions. Les facteurs déclenchant peuvent être infectieux, suite à un exercice physique ou post vaccination. A l’histologie, on retrouve une spongiose et une exocytose lymphocytaire. La colchicine semble pouvoir diminuer la durée des symptômes.

4. Diagnostic génétique : pour qui ? comment ?

Il est parfois difficile de savoir quand faire appel à des méthodes génétiques en pratique courant. La vidéo de Laurence Cuiset (FAI2R , Cochin) explique les principes de la génétique des maladies auto-inflammatoires en pratique.

https://www.fai2r.org/flash-infos/rentabilite-ngs/

Compte rendu rédigé par Dr Camille KIEFFER

• Thérapeutique au quotidien. Florence Corgibet

Chirurgie et traitements :

L’ibrutinib est une thérapie ciblée inhibant la tyrosine kinase de Bruton. Ce médicament est indiqué dans certaines affections hématologiques. Il a été montré un risque accru de saignements chez les patients recevant des chirurgies dermatologiques et traités par Ibrutinib. En effet, cette molécule joue sur l’adhésion plaquettaire et induit une thrombocytopénie, à risque d’induire des hémorragies spontanées (tamponandes, …) ou au décours d’actes invasifs surtout au début du traitement (Esfandiari et al., 2022; Hirotsu et al., 2023; Lebas et al., 2020). Dans le cas d’un patient traité par IBRUTINIB, il est préférable d’effectuer les gestes chirurgicaux avant la mise sous traitement et d’éviter les gestes invasifs au cours du premier mois de traitement. En cas de nécessité de chirurgie au cours du traitement, il faut vérifier le taux de plaquettes à J-1 et interrompre le traitement 3 jours avant et reprendre 3 jours après (Lipsky and Lamanna, 2020).

Un cas plus fréquent est la chirurgie chez un patient traité par Anticoagulants Oraux Directs (AOD). Une enquête auprès des membres du groupe chirurgical de la Société Française de Dermatologie a montré des pratiques très diverses. Le plus souvent, le traitement est poursuivi au cours des gestes chirurgicaux mineurs. Par contre en cas de gestes plus profonds et plus étendus comme des lambeaux, un avis cardio est utile. Un arrêt la veille et une reprise du traitement 6 heures après est en général préconisé. Il n’y a pas de nécessité de faire de relai par héparine, d’autant plus que cela pourrait augmenter le risque de saignement. Dans le cas des anti aggrégants plaquettaires et anti vitamine K, la balance bénéfice risque est en faveur de la poursuite des traitements.

Par ailleurs, les complications dermatologiques liées à l’utilisation des AOD sont peu fréquentes. Des réactions de prurit et quelques réactions maculo papuleuses, eczématiformes ou urticariennes sont décrites essentiellement avec le RIVAROXABAN.

Complication des procédures esthétiques dermatologiques :

Un article publié récemment (Esteve and Burstzejn, 2023) visait à obtenir des données sur la fréquence des complications des actes esthétiques dermatologiques et étudier les facteurs pouvant influencer leur survenue et leur prise en charge. Il en résulte une fréquence élevée des complications des actes esthétiques dermatologiques en cabinet libéral. Le niveau de formation est associé à leur survenue. Une plus grande déclaration des complications pourrait aider à développer des outils de formation afin de pallier à l’inégalité des connaissances et des pratiques des dermatologues.

Nouveautés dans la prise en charge médico chirurgicale de la maladie de Verneuil :

Un essai randomisé (Aarts et al., 2023) comparant l’ADALIMUMAB associé à de la chirurgie par rapport à l’ADALIMUMAB seul montre un avantage certain de l’association avec une diminution significative du score de sévérité à 12 mois et une augmentation significative de la qualité de vie. Attention au tabagisme passif chez ces patients présent chez un patient sur deux non fumeur.

Nouveautés dans le vitiligo :

Le RUXOLITINIB crème est enfin disponible dans le traitement du vitiligo. La prescription est réservée aux dermatologues libéraux et hospitaliers, disponible en rétrocession dans les pharmacies hospitalières. La prescription se fait au titre de l’accès direct, c’est-à-dire que la délivrance se fait après validation du dossier mais avant la négociation de prix. On espère une mise à disposition en officine de ville en juin 2024. Une ordonnance type est disponible sur le site de la SFD avec mention : « Médicament bénéficiant du dispositif d’accès précoce ». L’indication est une atteinte étendue de l’adulte et l’adolescent de plus de 12 ans. Des éruptions acnéiformes et un léger prurit sont observés dans 5 à 6 % des cas. Le passage systémique est faible. Il est important de prévenir le patient qu’il faut au moins un an de traitement avant d’avoir des résultats probants.

Concernant le TRACROLIMUS, une décision officielle du l’Agence Nationale de la Sécurité du Médicament (ANSM) a été publiée le 21 mars 2024, autorisant le tacrolimus 0,1% pour le traitement du vitiligo chez l’adulte et l’enfant à partir de deux ans, dans le cadre de la prescription compassionnelle, pour une durée de trois ans.

Les autres options thérapeutiques reposent sur l’association de dermocorticoïdes ou tacrolimus associé à de la photothérapie ou des mini pulses de corticoïdes et de la photothérapie. Mais on déplore le manque croissant de cabines UV.  

Alerte Allergo :

Il a été décrit des cas d’allergies à la colle chirurgicale Dermabond® contenant de l’octyl/éthylcyanoacrylate. Cette colle est utilisée en dentisterie, art graphique, certains revêtements, adhésifs, dispositifs médicaux, faux cils, faux ongles. Il était également présent dans les capteurs Freestyle chez les diabétiques mais la composition a été changée.

Intérêt de traiter les dermatoses inflammatoires plus rapidement :

Dans le cas du psoriasis, le bénéfice d’un traitement précoce par biothérapie est désormais bien établi. En effet, une étude récente du JEADV (Javaid and Andruszka, 2024)  montre qu’il existe plus de super répondeurs (PASI =0 à la vingtième semaine) pour les patients traités de leur psoriasis dans les 2 ans du début de la maladie par rapport à un traitement plus tardif. Le consensus Delphi-Pso préconise d’emblée l’introduction d’un anti IL-17 ou anti IL-23. Dans le même sens, un changement du périmètre de remboursement a eu lieu, et il ne faut plus qu’un seul échec de traitement conventionnel avant de pouvoir débuter une biothérapie.

Actualités dans le lupus systémique :

L’hydroxychloroquine reste le traitement de fond de tous les lupus. Pour rappel, la nivaquine n’est plus commercialisée depuis 2022 à causes des atteintes oculaires trop importantes. Il faut lutter contre la très mauvaise observance de patients lupiques vis-à-vis du traitement par hydroxychloroquine. En effet, le taux de non adhésion varie de 10% à 85%. Pour rappel, l’efficacité de la molécule s’observe à partir de 6,5mg/kg/j or le risque ophtalmologique de maculopathie apparait dès 5mg/kg/j mais après 5 ans de traitement. En pratique courante, la posologie repose sur 400mg/jour en une ou deux prises. Attention aux femmes <60kg, où on recommande une alternance d’un comprimé et deux comprimés pour éviter les surdosage. Le traitement peut être poursuivi chez la femme enceinte ou allaitante si nécessaire.

Prise en charge des ruptures de stock des médicaments :

Le ministère de la santé a demandé aux sociétés savantes d’établir une liste de molécules indispensables à chaque spécialité en fonction de la fréquence d’utilisation et de la criticité de rupture, c’est-à-dire la gravité en termes de santé en cas de rupture du médicament. Ainsi sur une liste de plus de 1800 médicaments 250 molécules ont été retenues dont 102 essentielles. Des mesures pourront par la suite être prises afin de pallier au risque de rupture, comme c’est le cas actuellement avec la Lidocaïne Adrénalinée.

Alerte médicaments anti diabétiques :

La dapagliphozine (FORXIGA®) et empagliflozine (JARDIANCE®), des médicaments utilisés dans le diabète de type II mais aussi en mésusage comme coupe faim, sont à risque d’entrainer des infections urinaire et génitales dont des pyélonéphrites et des candidoses. En effet, ils font augmenter la glycosurie favorisant de développement des micro-organismes.

Place de l’IVERMECTINE dans le traitement de la gale des populations à risque :

L’IVERMECTINE peut être utilisée chez l’enfant < 15 kg avec une bonne efficacité et une bonne tolérance. Chez la femme enceinte, il ne faut pas hésiter à prescrire ce traitement surtout en cas de mauvais état cutané au 2^ème et 3^ème trimestre. De même chez la femme allaitante, il est recommandé notamment en cas d’atteinte des mamelons sans nécessité d’interrompre l’allaitement.

Flush de la rosacée :

La PAROXETINE s’avère efficace dans le traitement des flush associés à la rosacée.

Spironolactone et acné :

Une étude multicentrique randomisée en double aveugle (Dréno et al., 2024) a montré une meilleure efficacité de la SPIRONOLACTONE (150 mg pendant 6 mois associé à du peroxyde de benzoyle) par rapport à la DOXYCYCLINE (3 mois en association avec du péroxyde de benzoyle puis 3 mois de Peroxyde de Benzoyle  seul) dans le traitement de l’acné des femmes. Il n’y a pas de risque d’hyperkaliémie au cours de l’utilisation de la SPIRONOLACTONE.

Un PHRC a été soumis pour tester la spironolactone (100mg/j) en traitement d’attaque par rapport à l’isotrétinoïne (0,25mg/kg/j) puis en traitement d’entretien afin d’éviter les rechutes.   

• L’exercice libéral du futur. Dominique Dupré-Goetghebeur

L’exercice libéral est voué à se modifier au cours des prochaines années.

En premier lieu en termes de démographie médicale. En effet, actuellement 2350 dermatologues sont installés, or il est prévu une réduction de 45% de cet effectif dans les 20 ans à venir. Environ 70% sont des femmes. La stabilité de la démographie médicale en dermatologie est prévue pour 2040. On s’attend à une nette diminution de l’offre de soin en dermatologie car les habitudes sociétales tendent à une diminution du temps de travail par dermatologues.

Outre la démographie médicale, c’est également une modification de la population à traiter qui est attendue. En effet, nous serons de plus en plus confrontés à des phénomènes de migration aussi bien politique qu’écologique. Avec ces nouveaux flux, la distribution des maladies infectieuses va également se transformer. 

Enfin, à l’heure où le « vert » tient une place de plus en plus importante dans nos vies, nous ne pouvons plus ignorer l’empreinte environnementale de notre cabinet.

La règle des 5 R est désormais bien diffusée :

 https://www.syndicat-centre-herault.org/blog/zero-dechets/reduire-ses-dechets-avec-la-regle-des-5-r/

Il faut penser en termes d’écologie dès la naissance du cabinet. Les bâtiments sont-ils éco construits, l’accès est-il aisé en transports en commun ? La gestion des déchets est aussi une problématique à ne pas omettre. Nous pouvons réduire notre part de déchets à destination des DASRI, cette voie d’élimination étant très énergivore. Seules les objets coupants, tranchants ou infectés sont pris en charge par les DASRI. Et le matériel jetable peut être désinfecté et réutilisé pour autre chose.  Les déchets sanguins ne sont pas obligatoirement jetés dans la DASRI.

Une grande attention doit aussi être portée à nos prescriptions et ne pas omettre d’inclure le cout environnemental de la production des médicaments dans notre raisonnement.

Enfin, nous devons aussi prendre conscience du poids du numérique dans notre impact environnemental avec notamment les data centers (plateforme de prise de rendez-vous ou logiciel médical) grands pourvoyeurs d’émissions carbone.

Les avancées technologiques peuvent nous aider dans notre démarche responsable avec par exemple l’intelligence artificielle en première ligne dans le cadre de la téléexpertise (évite le transport des patients). On voit se développer de plus en plus d’outils d’analyse d’images et d’aide au diagnostic. Et même dans la prise de rendez-vous, des systèmes de Chatbot sont à l’étude afin de réguler au mieux la demande des patients. L’intelligence artificielle tient aussi une place de choix dans la révolution thérapeutique. En effet, face à la multiplication des traitements, des algorithmes se développent afin de déterminer le meilleur traitement pour chaque patient au meilleur moment de la maladie.

Enfin, le développement des centrales de données permet une connexion interdisciplinaire aboutissement sans cesse à de nouvelles découvertes.

Modifions ensemble nos pratiques avec l’ensemble des acteurs de la santé (Assurance Maladie, les sociétés savantes, intelligence artificielle) afin de rendre notre métier encore plus attractif.

Par Pr Marie Beylot Barry et le Pr Olivier Chosidow

Compte rendu rédigé par Dr Joséphina Marco-Bonnet

• L’acné de la femme adulte.

Elle est de plus en plus fréquente (plus de 50% des femmes de 25 ans) et a une évolution chronique et récidivante. Elle est souvent légère à modérée mais elle a un fort impact sur la qualité de vie de nos patientes. C’est un vrai défi thérapeutique.

La spironolactone est intéressante car elle bloque la 5-alpha réductase dans la glande sébacée et traite donc l’hyperandrogénisme. D’après l’étude du Pr Dréno, elle est plus efficace que les cyclines à 6 mois mais il reste de nombreuses questions : à quelle dose (100 à 150 mg) ? en traitement d’attaque ? d’entretien ?

L’autre option est l’isotrétinoïne (iso) à faible dose. Cette molécule n’est pas que sébosuppressive. Elle module également l’inflammation ce qui renforce l’action sébosuppressive. Un projet PHRC AFTER (Acné Femme résisTante traitée isotrEtinoïne spiRonolactone) est acceptée. L’essai se fera en 2 phases. La première sera un ttt d’attaque avec un ttt par iso à 0,25 mg/kg/j versus spironolactone 100 mg/j puis un ttt d’entretien (phase 2) sera proposé aux patientes en rémission complète par spironolactone 50 mg/j vs soins standards.

• L’acné de la trans-identité.

Elle touche 25 à 80% des hommes trans. Elle débute dans l’année de la transition, en particulier dans les 6 premiers mois. Elle est plus fréquente si la transition est précoce (avant 21 ans) et elle n’est pas corrélée aux taux de testostérone. Le vécu de l’acné est variable. Elle peut être associée à un hirsutisme et à une alopécie androgénogénétique de survenue plus tardive et qui augmente avec le temps alors que l’acné s’améliore avec le temps.

Il faut être familiarisé à cette problématique y compris dans le vocabulaire. Il faut savoir que l’identité de genre est différente de l’orientation sexuelle. La poursuite du ttt hormonal à visée de transition de genre est à privilégier. Il est nécessaire d’aborder la question de la contraception « adaptée » et du monitoring des b-HCG chez un homme trans s’il y a une indication à l’iso. Il faut e2galement, une prise en charge multidisciplinaire.

• Maladie de Verneuil/hidradénite (HS) suppurée du visage.

Le plus important est de la reconnaître dans cette localisation particulière et de la traiter. Le plus souvent il s’agit d’homme et l’HS a un phénotype folliculaire. 13% sont sans atteinte extra- tête et cou. Pour les autres 49% ont débuté par la tête et le cou avant d’avoir des lésions d’HS extra -faciales. Cliniquement il y a des lésions inflammatoires du visage (nodules, folliculites, abcès collectés, abcès fistulisés et des lésions nécrotiques et hémorragiques) et des lésions cicatricielles (fibroses, cicatrices atrophiques, cicatrices en ponts, en pic à glace, en creux, cicatrices profondes linéaires, chéloïdes et cicatrices à type de pyoderma). Le parcours de ces patients est long et difficile. Il faut savoir que l’iso à dose anti acné peut provoquer des poussées et qu’il n’y a pas d’algorythme de traitement.  Il semblerait que les injections de corticoïdes intra-lésionnel soient intéressantes.

• Elastoïdose à kystes et comédons.

Ce sont des lésions qui touchent des personnes avec une photoexposition importante. Les kystes sont bilatéraux au niveau des trégions malaires et des tempes. L’aggravation est progressive. Des cas d’elastoïdoses à kystes et comédons unilatéraux ont été décrit chez des oatients ayant une exposition unilatérale. Cette pathologie nécessite un traitement combiné : ttt mécanique (vider les kystes et comédons), laser CO2, chirurgie, rétinoïdes locaux, iso. Il ne faut pas oublier la photoprotection et l’arrêt du tabac.

• Dermatoses au Cetuximab (anti-EGFR).

50 à 90% des patients traités développent cet effet indésirable. C’est plus sévère avec les Ac monoclonaux et plus rares avec les 3èmes générations. Il apparaît dans les 3 à 15 jours après le début du ttt. Il s’agit de papules, pustules confluentes sans comédons mais avec une xérose et une sensation de brûlure.

Le ttt préventif par doxycycline 100mg/j et émollients (+++) diminue la sévérité mais pas la fréquence. Le ttt curatif s’appuie sur la doxycycline à 200mg/j associé aux dermocorticoïdes et émollients.

• Pustulose érosive à l’Amivantamab.

C’est un Ac bispécifique anti EGFR et facteur de transition mésenchymato-épithéliale utilisé dans le cancer du pulmon à petites cellules avec mutation à l’exon 20. Elle apparait dans les 4 à 13 mois après le début du ttt. Les lésions sont végétantes sur le visage et le cuir chevelu. Elles sont associées à des granulomes pyogéniques de la région périnéale. Les cheveux repoussent après l’arrêt du ttt.

• Dermite séborrhéique (DS).

La DS est souvent méprisée pourtant elle touche 2-14% de la population, elle est chronique, récidivante avec un fort impact sur la qualité de vie.  Les recommandations pour les DS du visage légères à moyenne sont :

# kétoconazole 2% (ketoderm gel®) : 2 fois par semaine pendant 4 semaines puis 2 fois par mois en entretien.

# Ciclopiroxolamine (Mycoster Crème®) : 2 fois par jour pendant 4 semaines puis 2 fois par semaine en entretien.

# Gluconate de lithium 8% (lithioderm gel®) : 2 fois par jour pendant 2 mois puis 2 fois par semaine en entretien.

Les recommandations pour les DS du cuir chevelu légères à moyenne sont :

# kétoconazole 2% (ketoderm gel®): 2 fois par semaine pendant 4 semaines puis 2 fois par mois en entretien.

# Ciclopiroxolamine (Sebiprox shampooing®) : 2 fois par jour pendant 4 semaines puis 2 fois par mois en entretien.

Les molécules à l’étude sont le crisaborole topique et le roflumilast creme 0,3%.

Dans les DS modérées à sévères, plusieurs études montrent l’efficacité de l’iso mais les protocoles sont variés (5 à 20 mg/j ou 0,2 à 0,5 mg/kg/j) et il n’y a pas de suivi au-delà de 3 mois. D’où la nécessité d’un essai randomisé contrôlé pour déterminer l’intérêt de l’iso dans les formes sévères de DS en échec de tout.

Ces DS sévères sont souvent associées à des peaux intolérantes. En ttt d’entretien le tacrolimus 0,1% est plus efficace que la ciclopiroxolamine 1%.

Des recommandations sont en cours au niveau européen.

• Dermatose mixte du visage.

C’est une dermatose de chevauchement entre une DS, une rosacée et une dermite péri-orale. Les patients se plaignent de sensation de brûlures et d’une peau intolérante aux topiques. Cette dermatose est peu décrite mais fréquemment rencontrée. Le ttt est difficile, les patients sont souvent dépendants aux cyclines. L’iso (10 à 20 mg/j) peut être mis en ttt d’entretien.

Une étude prospective non interventionnelle basée sur un appel à cas national « ville-hôpital » avec recueil de données cliniques, de photographies cliniques est en cours par le groupe DEFI de la SFD.

• Dermatose discoïde faciale.

Cette dermatose touche la tête et le cou. Elle se présente sous forme de papules et plaques orangées, annulaires, bien limitées avec une fine desquamation. L’histologie est aspécifique et présente des similitudes avec le PRP (pityriasis rubra pilaire).  Au vu de l’anatomopathologie se pose la question d’une parenté avec le PRP. Le traitement n’est pas codifié. Dans la littérature les ttt proposés sont l’acitrétine, les analogiues de la vitamines D et l’ustékinumab.

• Rosacée : que prescrire en cas d’échec ou de rechute après des cyclines ?

L’iso à faible dose est envisageable en ttt d’attaque. Les résultats sont bons mais la rechute à long terme est inéluctable, d’où la nécessité d’un ttt d’entretien : métronidazole local ? cures itératives de cyclines ? petites dose d’iso ? sans oublier le laser une fois la part inflammatoire contrôlée.

Parfois l’iso ne suffit pas, il reste des lésions résiduelles. On peut utiliser en association à l’iso de l’azithromycine (expérience personnelle du Dr Beylot Barry), du laser à colorant pulsé + radiofréquence fractionnée. Les autres pistes sont la minocycline locale à 1 ou 3% et l’ivermectine.

• Rhinophyma.

Le Rhinophyma est terriblement affichant et stigmatisant. Il touche essentiellement les hommes et 7,4% des rosacées. Une fois constituée le traitement de décortication chirurgical et/ou au laser CO2 est le meilleur. En fonction des stades la radiofréquence peut aussi être envisagée.

Il faut également un ttt médical en relai et en alternance dans les formes modérées ou très inflammatoires. L’iso agit sur l’inflammation et l’hyperplasie sébacée.

Dans les formes fulminantes, y compris avec rhinophyma, l’iso à faible dose associée à la corticothérapie fonctionne. Secondairement, lors du sevrage aux corticoïdes, penser à associer l’iso à l’azithromycine puis laser.

Dans les rhinophymas débutants, le ttt de choix est l’iso. Cependant, ce ttt est peu évalué.

• Sarcoïdose cutanée.

Si on a un échec des anti paludéens de synthèse, des dermocorticoïdes, d’une corticothérapie, un ttt par anti TNF peut être proposé. Si échec des anti-TNF, le tofacitinib a un effet anti-granulomateux.

• Lupus milaire.

Il n’y a pas de consensus ni de stratégie établie. Les cyclines sont souvent décevantes. D’autres ttt sont à essayer : disulone, hydroxychloroquine, corticothérapie générale, ciclosporine, apremilast, methotrexate, iso.

• Monkepox.

Dans 25% des cas il y a une atteinte du visage.  Des contaminations par le biais de salon de tatouage, de percing et de microblading ont été rapporté, ainsi que des ré-infestations après un premier épisode modéré et après vaccination. Il semble que les vaccins n’ont pas un effet rémanent prolongé.

• Ulcère cutanéomuqueux EBV+.

Les ulcérations sont localisées au niveau peau-muqueuse orale et oro-pharynx chez des patients immunodéprimés. Les lésions disparaissent à l’arrêt ou à la baisse du ttt immunosuppresseur. Ces lésions sont histologiquement difficiles à distinguer d’un lymphome B diffus à grandes cellules EBV+

• Dermatoses faciales chez les HSH.

Dans cette population il y a un partage de germes importants ainsi qu’un portage chronique au niveau du nez de germes fécaux (sexe oro-anal). Des folliculites à Klebsielles aérogenes et des kérions à trichophyton mentagrophytes ont été décrits.

Plénières Les cas cliniques

1. Dermatite de contact aux protéines.

Cas clinique montrant un eczéma de contact aux protéines des pattes de tortues. Le patient caressait tous les jours la carapace et les pattes de sa tortue.

C’est un eczéma chronique mais avec présence de signes cliniques dans l’heure qui suit le contact. La pénétration à travers la peau de substances protéiques de poids moléculaire élevé provoquant une réaction immunologique de type 1. Il faut les tester par des prick tests. C’est très souvent d’origine végétale ou animale et fréquent dans les maladies professionnelles notamment dans la restauration.

2. Trichophyton indotineae, nouvelle entité fongique s’étendant à travers le monde.

Depuis 2016 une nouvelle entité fongique venant du continent indien, avec une clinique atypique et une résistance importante à la terbinafine.  Les lésions cutanées sont très étendues (le corps, la face et les plis). L’identification est difficile car cela ressemble au T. mentagrophytes. Toujours mettre l’origine géographique du patient afin d’orienter les mycologues. Il faut les traiter par itraconazole 200 mg pendant 2 mois et si résistance les traiter avec voriconazole.

SYPHILIS par le Pr Nicolas Dupin.

Compte rendu rédigé par Dr Joséphina Marco-Bonnet

L’épidémie est soutenue et l’incidence augmente (34% en 2021). L’incidence est multipliée par 8 chez les hommes de 24 à 35 ans, le plus souvent ce sont des HSH. L’incidence des syphilis congénital augmente aux USA. Le risque de transmission est plus important lors de la 2^ème moitié de la grossesse. Cela donne 25% de prématurité, 20% de décès et 40% de mort fœtal in utéro.

Il y a de nombreuses formes cliniques trompeuses avec un retard de diagnostic :

• Des localisations muqueuses isolées (bouche, œil).
• De plus en plus de syphilis d’organe isolé (hypophysite, péricardite, pneumopathie).
• Les syphilis primaires sont florides et les secondaires frustres.
• Chez les immunodéprimés, les sérologies sont négatives, il faut demander une PCR sur la peau mais hors nomenclature.

L’extencilline reste le meilleur ttt mais plusieurs épisodes de rupture de stock rendent nécessaire la validation d’alternatives. La doxycycline doit être validée en ttt curatif (étude SY DOXY). Elle semble d’intérêt en préventif (DOXY Vac et Doxy Pep) mais pour qui et quels sont les risques en termes de résistance.

La culture ne semble plus inaccessible.

Compte rendu rédigé par Dr Joséphina Marco-Bonnet

Dr Claire Abasq et Sébastien Barbarot

1. MYCOSIS FONGOÏDE (MF) DE L’ENFANT.

0,5 à 5% des MF sont diagnostiqués avant 20 ans. Il touche le plus souvent les garçons entre 9,5 et 14,3 ans. Le diagnostic est fait avec un délai médian de 3 ans. Les formes cliniques les plus frèquentes sont les formes hypopigmentées (43%) et des papules folliculaires (28%). A l’histologie la présence de CD8+ est plus fréquente.

Le pronostic est bon avec peu de formes retrouvées à l’âge adulte.

2. LE RETOUR DE LA ROUGEOLE ?

Une épidémie de rougeole en Ardèche montre une augmentation alarmante de rougeole y compris chez les enfants vaccinés. L’analyse des données montre que les enfants non vaccinés ont tous eu la rougeole dont 2 ont été hospitalisés alors que les enfants vaccinés 2 doses ont un taux d’attaque de 6% sans aucune complication et hospitalisation. Sur les 36 collégiens vaccinés et tombés malades, 27 avaient reçu la première dose avant 12 mois. Conclusion, il faut faire une 3^ème dose si la vaccination a été faite avant 12 mois.

3. INTÉRÊT DE CIBLER LES ENFANTS À RISQUE DE PRÉSENTER UN PSORIASIS SÉVÈRE.

Une étude longitudinale prospective de décembre 2008 à novembre 2021 montre que les facteurs de risques (FDR) de psoriasis sévères chez l’enfant sont le sexe masculin, atteinte initiale du cuir chevelu, des ongles et l’obésité. D’où la nécessité de suivre de plus près les enfants ayant ces FDR

4. SYNDROME BASCULE.

C’est l’acronyme pour « Bier’s anemic spots cyanosis urticaria-like eruption”. C’est une dermatose vasomotrice acquise, chronique et bénigne survenant électivement sur les membres, en position orthostatique et immobile. Il se caractérise par le développement successif d’une acrocyanose, de macules anémiques et d’une éruption pseudo-urticarienne, de la présence fréquente d’un prurit, d’une sensibilité ou d’un œdème des membres atteints. Les lésions et symptômes sont réversibles rapidement en clinostatisme.

5. NEUROFIBROMATOSE de type 1.

Il y a une grande variabilité d’expression au sein même d’une famille. Plusieurs facteurs jouent dans le développement des neurofibromes cutanés : les hormones (développement à l’adolescence et pendant les grossesses), la génétique, perte d’hétérozygotie (inactivation somatique de NF1 nécessaire au développement du NF), gène modificateur (hétérogénéité intrafamiliale MSH2, voie Kippo), microenvironnement tumorale (mastocytes..) et les facteurs environnementaux (UV, chaleur, traumatisme).

Mieux comprendre cette pathologie c’est rechercher de nouvelles thérapeutiques. Les NF cutanés sont des tumeurs bénignes mais avec une morbidité élevée notamment pour les patients ayant des centaines de NF. L’avenir est dans les thérapies ciblées type anti MEK. Le selumetinib est utilisé dans les NF plexiformes symptomatiques inopérables. Un essai clinique avec un inhibiteur de MEK orale est en cours dans les NF. Il y a également des essais avec NFX-179 gel (formulation topique d’inhibiteur de MEK) et avec la diphencyprone topique.

6. DERMATITE ATOPIQUE

La DA touche 2,6% de la population mondiale (101 millions d’adulte et 103 millions d’enfants). La dicotomie Nord Sud disparaît. La dicotomie se fait entre les villes et la campagne.

L’exposition aux antibiotiques (péni) avant et après la naissance augmente le risque de DA chez l’enfant, surtout chez les femmes sans antécédent de DA.

7. L’eczéma sévère post greffe de moelle osseuse (GVH de type DA) peut être traité par dupilumab.
8. TELANGIECTASIES ABDOMINALES TRANSITOIRES DU NOUVEAU-NÉ.

Les télangiectasies sont de dispositions radiaires, en aile de papillon.

Ces lésions sont le plus souvent associées à une distension abdominale et les lésions régressent spontanément en quelques semaines

9. KÉRATOSES DIGITIFORMES PÉRINÉALES INFANTILES.

C’est une nouvelle entité. Les lésions sont péri-anale et hyperkératosiques digitiformes. Elles régressent spontanément en 3 mois. C’est un phénomène idiopathique.

FLASH ACTU THERAPEUTIQUE par Dr Sbidian Emilie.

1. IST

Les IST augmentent depuis 10 ans et il existe de plus en plus de souches résistantes, d’où la nécessité d’études pour trouver des alternatives thérapeutiques,

Pas de différence d’efficacité entre la ceftriaxone et la benzatthine benzylpénicilline pour le traitement de la neurosyphilis (Etude française du Pr Nicolas Dupin).

Prophylaxie post-exposition associé à la doxycycline.

Cela diminue les IST si pris en même temps qu’une PREP. Traitement à utiliser que chez les HSH ayant contracté récemment des IST bactériennes

2. DS

• Efficacité du roflumilast crème dans le ttt d’attaque du DS.

Le roflumilast crème a obtenu une autorisation de mise sur le marché par la FDA en 2023 pour le psoriasis en plaques de l’adulte et de l’enfant (à partir de 6ans), pour la DS de l’adulte et de l’enfant (à partir de 9 ans) au dosage de 0,3% et pour la DA de l’adulte et de l’enfant au dosage de 0,15%.

• Dans le ttt d’entretien de la DS, l’efficacité du tacrolimus est supérieure à celle du ciclopiroxolamine

3. Le dupilumab a été testé dans les pemphigoïdes bulleuses (PB) modérés à sévères. Ce ttt améliore les critères cliniques et biologiques de la PB
4. Une étude Cochrane sur les ttt du psoriasis montre que

• L’efficacité à long terme diffère de l’efficacité à court terme, notamment pour IL12/23
• Les biosimilaires sont non inférieurs aux biologiques de référence
• IL23 oral est supérieure, quelque soit le schéma thérapeutique par rapport au placebo.

5. Dans la maladie de Verneuil modérée à sévère le sécukinumab est supérieur au placebo à la dose de 300 mg toutes les 2 semaines.
6. Dans la DA, la ciclosporine permet une réponse plus rapide mais le méthotrexate est meilleur dans le maintien au long cours et après arrêt.
7. Dans la pelade, le méthotrexate associé à une corticothérapie permet une repousse complète ou quasi complète chez 20 à 30% des patients.

Le Ritlecitinib à 50 mg avec ou sans dose de charge est supérieur au placebo.

VASCULARITE SYSTÉMIQUES : VERS UN MONDE SANS (TROP DE) CORTICOÏDES ? par Divi Cornec (rhumatogue à Brest)

Au dessus de 10 mg les corticoïdes sont toxiques, en dessous de 5 mg c’est une dose acceptable pour un ttt au long cours.

Comment les éviter ?

1. En donner plus au début ?

Il y a peu d’étude mais cela semble intéressant sur la seule étude publiée.

2. En donner moins ?

L’étude GiACTA montre que donner une corticothérapie sur le long terme ne diminue pas les rechutes mais donne beaucoup d’effets indésirables.

L’étude PEXIVAS remet en cause la dose de 1 mg/kg pendant 1 mois. Cette étude montre qu’il n’y a aucune différence sur l’efficacité entre 1mg/kg pendant 1 mois et 1 mg/kg 1 semaine puis diminution de la corticothérapie. La seconde option améliore par contre la tolérance.

L’étude LoVAS au Japon sur les vascularites pANCA ne montre aucune différence entre 1 mg/kg et 0,5 mg/kg.

3. Mieux contrôler la maladie ?

Eviter les rechutes : durée du ttt d’entretien ?

Développer de nouveaux ttt comme le mepolizumab dans la granulomatose à            éosinophile avec polyangéïte.

4. Les remplacer par autre chose ?

Par exemple le développement des bloqueurs de la voie du C5a dans les vascularites pANCA.

En conclusion, il faut remettre en question nos dogmes sur la corticothérapie par voie orale dans les vascularites.

Tout commence par un chercheur du CNRS de Roscoff qui se demande comment un ver marin, l’arénicole vieux de 450 millions d’années, survit en apnée 6 heures entre deux marées, sur les plages bretonnes sous des tortillons de sable. L’arénicole a une hémoglobine qui fixe quarante fois plus d’oxygène que l’hémoglobine humaine.

C’est une hémoglobine extracellulaire. Elle a une absence de polysaccharides, elle est dite non glycosylée. La glycosylation des protéines est à l’origine de réactions immunitaires. Chez l’humain, les globules rouges (GR) portent sur leur membrane externe des glucides qui identifient notre typage sanguin (A, B, O, Rhésus…). A l’intérieur de ces GR, l’hémoglobine n’en porte pas. Chez l’arénicole marin, il n’y a pas de GR et donc pas de typage sanguin ni de glucides sur l’hémoglobine qui puissent déclencher une réaction immunitaire, C’est donc une hémoglobine universelle. Elle a pu être lyophilisée et son nom est Hemo2life.

En 2007, Hemarina, la société Franck Zal voit le jour et il achète une ferme marine à Noirmoutier. C’est la première ferme marine en France produisant des vers dans un but pharmaceutique.

Elle est utilisée en transplantation rénale.

Cette innovation permet d’oxygéner le greffon de façon physiologique et donc de réduire les risques de rejet de greffe, tout en prolongeant le temps de conservation des greffons. Cette découverte a reçu le prix Galien, qui est l’équivalent du prix Nobel de l’industrie pharmaceutique.

Elle a également été utilisé dans une greffe faciale suite à un premier rejet, sur des nécroses de doigts pour éviter une amputation. Des pansements avec hemo2life ont également été utilisé sur des brûlures du 2^nd degré profond et 3^ème degré avec une accélération de l’épidermisation et sur des pieds diabétiques. Des essais sont en cours pour traiter les crises drépanocytaires. Les recherches continuent avec comme but de pouvoir un jour peut être remplacer les culots sanguins. En 2023, Hemarina est une start-up bretonne qui attire les investisseurs du monde entier.