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Comptes-rendus rédigés par Dr Elena Conde Montero Dermatologue Espagne, Dr Hester Colboc Dermatologue France
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Orateurs : Dimitri Beeckman, Julia Bresnai-Harris, Dave Baer
Article rédigé par Dr Elena Conde Montero
Les déchirures cutanées en 2022 : un point sur la définition, l’épidémiologie, la classification, l’étiologie, la prévention et le traitement
Dimitri Beeckman
La définition de la déchirure cutanée mise à jour en 2018 par l’ISTAP (International Skin Tear Advisory Panel) est la suivante : « une déchirure cutanée est une lésion traumatique occasionnée par des phénomènes mécaniques, y compris le retrait d’un pansement adhésif. La gravité peut varier en fonction de la profondeur (ne s’étendant pas au-delà de la couche sous-cutanée) ».
Classification des déchirures cutanées selon l’ISTAP :
Type 1 : déchirure linéaire ou présence d’un lambeau de peau pouvant être repositionné pour recouvrir le lit de la plaie ;
Type 2 : perte partielle du lambeau de peau ne pouvant pas être repositionné pour recouvrir le lit de la plaie ;
Type 3 : perte totale du lambeau de peau qui expose l’intégralité du lit de la plaie.
Les déchirures cutanées peuvent résulter de différents phénomènes mécaniques : cisaillement ou friction, traumatisme contondant, chute, mauvaise manipulation, techniques de transfert, lésion provoquée par un équipement ou retrait d’un pansement adhésif. Les nouveau-nés et les personnes âgées sont particulièrement vulnérables en raison des changements physiologiques de la peau liés à l’âge. Le photovieillissement augmente également le risque de déchirures cutanées.
Il est essentiel d’identifier les facteurs de risque afin de prévenir les déchirures cutanées : état général (polypharmacie, nutrition), mobilité, peau fragile ou déchirures cutanées antérieures. Si l’un de ces facteurs de risque est présent, un programme de prévention des déchirures cutanées doit être mis en place.
Une approche interdisciplinaire est indispensable. Les patients doivent être responsabilisés et les pansements utilisés doivent être adaptés à la peau. Les vêtements de protection et la prévention des chutes sont également essentiels. La toilette classique à l’eau et au savon alcalin doit être évitée. Les lavages excessifs contribuent à la sécheresse et à l’irritation de la peau, la fréquence des bains doit donc être réduite au minimum. Un traitement émollient est fondamental pour ces patients.
L’évaluation doit inclure le contrôle des saignements, le nettoyage et le rapprochement des berges de la plaie (en douceur) afin d’éviter les traumatismes, de protéger la peau périlésionnelle et de contrôler la douleur. Le lambeau de peau constitue le meilleur pansement, mais il convient de le débrider s’il n’est pas viable.
Lors de l’application du pansement, on peut tracer une flèche pour indiquer le sens de retrait adéquat. L’utilisation de colle cutanée topique est recommandée pour le rapprochement des berges. Les pansements à base d’iode, les films et pansements hydrocolloïdes ne sont pas recommandés pour le traitement des déchirures cutanées.
Les déchirures cutanées dans les services de soins aigus, la blessure cachée
Julia Bresnai-Harris
Dans les services de soins aigus, les déchirures cutanées sont plus fréquentes que les escarres. La prévalence des déchirures cutanées varie de 3,3 à 22 % dans les services de soins aigus, 30 % dans les services de soins palliatifs et 17 % dans les services de soins aigus pédiatriques. Un audit des patients hospitalisés dans les établissements de soins aigus du Pays de Galles a révélé une prévalence de 2,57 %.
Le site web de l’ISTAP propose des ressources et des documents qui peuvent être téléchargés à cette adresse : www.skintear.org
Déchirures cutanées : une prise en charge tardive ? Changement de paradigme. Le point en 2022
Dave Baer
Les complications associées aux déchirures cutanées sont les suivantes : fragilité cutanée, prise de médicaments (cortisone, anticoagulants), durée de la plaie, hématomes.
Pour rapprocher les berges de la plaie, lorsqu’un lambeau subsiste, on utilise généralement des points de suture pour maintenir celui-ci.
Il n’est pas nécessaire de respecter le délai de 6 heures pour suturer (18 h en règle générale et 24 heures voire 48 à 72 h pour le visage). En l’absence de signes d’infection, il faut essayer de suturer, même en cas de plaies durables.
Quelques règles à respecter : la plaie doit être nettoyée à l’aide d’une solution saline stérile ; les tissus nécrosés, les corps étrangers et les hématomes doivent être retirés ; un débridement chirurgical doit être pratiqué s’il est indiqué ;
Les interfaces en silicone empêchent le pansement d’adhérer à la plaie.
Orateurs : Hubert Vuagnat, Luc Téot, Hans-Joachim Laubach
Article rédigé par Dr Elena Conde Montero
Introduction / Le fardeau des cicatrices
Hubert Vuagnat
Il existe des cicatrices atrophiques (acné, vergetures), hypertrophiques et chéloïdes. Les plaies très inflammatoires présentent un risque accru de générer des cicatrices pathologiques. Les cicatrices peuvent entraîner des problèmes physiques tels que des démangeaisons, une fragilité cutanée, une sensibilité, des douleurs et des contractions. En outre, des problèmes psychologiques peuvent survenir. Luc Téot a publié « Textbook on scar management » (manuel de prise en charge des cicatrices), dont il est l’auteur.
Innovations dans la prévention et la prise en charge des cicatrices
Luc Téot
En ce qui concerne la prise en charge des cicatrices, nous aurions besoin d’essais de grande qualité, mais nous disposons surtout d’avis d’experts. Il est difficile de trouver des outils objectifs permettant d’évaluer le résultat d’un traitement sur une cicatrice.
Récemment, des recommandations ont été publiées en matière de prévention et de traitement des cicatrices.
L’une des solutions les moins coûteuses après une chirurgie lourde reste le ruban hypoallergénique microporeux. Cette bande adhésive en polyuréthane, microporeuse et hypoallergénique, doit être utilisée pendant au moins 3 mois.
Chez l’enfant, on utilise des pansements hydrocolloïdes, notamment pour les brûlures, afin de contrôler la tension de la cicatrice, d’éliminer les effets d’étirement, de protéger la plaie des UV et de prévenir les cicatrices hypertrophiques. Ces pansements sont économiques et peuvent théoriquement être portés pendant 4 à 7 jours en continu, même pendant le bain, pendant 3 à 6 mois. Il n’existe aucun ECR à ce sujet.
Les produits à base de silicone sont les plus utilisés. On trouve notamment des gels, des sprays et des films de gel de silicone.
Les injections intralésionnelles de corticostéroïdes sont pratiquées depuis le début des années 1960.
Il existe un vaste consensus concernant l’utilisation de l’acétonide de triamcinolone par voie intralésionnelle.
En ce qui concerne la compression et le massage, les vêtements compressifs sont fréquemment utilisés pour prévenir la formation excessive de cicatrices après une brûlure. Il existe de nombreux cas cliniques, quelques courtes séries et aucun essai clinique randomisé. L’inconvénient reste la faible observance (le vêtement doit être porté 23 h par jour pendant 6 mois) et la nécessité de faire appel à des spécialistes (physiothérapeutes).
La cryothérapie est une technique ancienne, mais encore largement utilisée par les dermatologues. La cryochirurgie provoque des œdèmes et des cloques, avec un risque d’hyperpigmentation.
La combinaison de 5-fluorouracile et d’injections de corticostéroïdes est utilisée hors indication. Elle permet de réduire le risque de récidive lorsqu’elle est pratiquée avant la chirurgie. Cette technique donne de bons résultats, sans effets secondaires systémiques.
La chirurgie des cicatrices est efficace pour l’excision des cicatrices hypertrophiques. Les différentes variantes sont : excision + suture + radiothérapie, excision + suture simple, excision + plastie en Z.
Il est recommandé de combiner les techniques : silicone, corticostéroïdes par voie intralésionnelle, cryothérapie, pression, chirurgie, radiothérapie, thérapie laser, 5-fluorouracile, bléomycine, interféron, toxine botulique par voie intralésionnelle, lasers fractionnés, cryothérapie intralésionnelle.
Le camouflage des cicatrices permet de réduire leur impact négatif sur l’image de soi : le maquillage avec des produits spécifiques et le tatouage peuvent être utiles.
Les patients doivent être informés des avantages de l’occlusion et de l’hydratation des cicatrices.
La lumière et les autres modalités de traitement des cicatrices
Hans-Joachim Laubach
En ce qui concerne les cicatrices atrophiques, la photothermolyse fractionnée peut induire la production de collagène en raison de l’activation des fibroblastes sénescents consécutive à la
libération de cytokines. Elle est également utilisée pour favoriser le rajeunissement cutané et chez les patients présentant des cicatrices discoïdes post-lupus, des cicatrices d’acné ou un hémangiome
infantile en régression. Elle pourrait également stimuler la production de mélanine. Parmi les autres stratégies dans le traitement des cicatrices atrophiques, citons l’infiltration d’acide hyaluronique ou la chirurgie.
Dans le cas des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes, il est nécessaire de réduire l’inflammation. La triamcinolone constitue le traitement classique. L’injection doit être superficielle afin que le produit ne diffuse pas en sous-cutané. Le laser à colorant pulsé est également utile. Il agit en créant une
réponse biologique à l’intérieur de la peau (photobiomodulation et non destruction), il réduit le FGF- beta1 et diminue l’activité des fibroblastes et leur transformation en myofibroblastes.
Orateurs : Christine Faure Chazelles, Sylvie Meaume, Anne Dompmartin-Blanchere, Luc Téot
Article rédigé par Dr Elena Conde Montero
Quoi de neuf dans les pansements et traitement local des plaies ?
Christine Faure Chazelles
Par rapport aux reviews “wound dressings” 2020-2021 :
- « Nettoyage des plaies (4 études) » : manqué de données probantes pour guider la prise de décision sur l'efficacité du nettoyage des plaies/ absence de nettoyage et sur les aproches optimales du nettoyage des ulcères de jambe veineux.
- « Topical treatment for facial burns (12 essais cliniques randomisés) » : données probantes avec niveau de confiance faible à très faible des effets de toute intervention topique sur la guérison des plaies chez les personnes souffrant de brûlures faciales.
- « Silicone gel sheeting for treating hypertrophic scars (13 études randomisés) » : pas de certitude sur l'efficacité des feuilles de silicone vs autres traitements.
Quoi de neuf dans les technologies ?
Sylvie Meaume
- Luminotherapie : Flex LED based Smart Light System : La lumière bleue a des effets antimicrobiens
+ antiinflammatoires dans les premières étapes du processus de cicatrisation. Contrôlé via Bluetooth et une application mobile.
- Oxygénothérapie locale : il y a plusieurs dispositifs (diffusion continue, pression constante 22 mmHg et pression cyclique 10-15 mmHg)
- Stimulation électrique (dispositifs WoundEL et Accel Heal Solo) : Une révision Cochrane conclue que la stimulation électrique augmente probablement la proportion d'escarres guéries, mais son effet sur le temps nécessaire à la guérison complète est incertain, et la certitude des preuves pour tous les critères de jugement est modérée, faible ou très faible.
- Debrichem: agent de dessiccation topique contenant de l'acide méthanesulfonique. Indiqué pour le traitement des plaies chroniques infectées ou nécrotiques. Ce produit innovant assèche (déshydrate) le biofilm et les pathogènes, revendiquant une détersion chimique. La peau saine environnante n'est pas affectée.
- Plasma froid : Le plasma est un terme non biologique mais physique, constitué d'ions et d'électrons sélectionnés pour leurs propriétés régénératrices, bactéricides et modulatrices du pH. Un essai multicentrique randomisé, ouvert, prospectif de non-infériorité avec 78 patients montre que 59 % des patients traités par plasma froid ont complètement cicatrisé après 6 semaines vs 5 % par « best practice wound dressings ».
- Wound express : dispositif que l'on met au niveau de la Cuisse qui augmente le flux sanguin veineux et artériel, à combiner avec la compression à la jambe.
- Provizio : système pour le dépistage des zones à risque d'escarres. Il mesure de l'humidité épidermique et informe les soignants sur des altérations précoces avant que ceux-ci ne soient visibles sur la peau.
- Interdry : tissue (argent) qui évacue l'humidité des plis (gestion des intertrigos).
Quoi de neuf dans la télémédecine ?
Anne Dompmartin-Blanchere
Il faut construire un parcours de soin agile (téléconsultation+ pouvoir examiner les patients en
présentiel, si biopsie nécessaire+ pouvoir hospitaliser le patient si nécessaire, si complication). Ça permet de voir les patients fragiles. La limite est le coût de la coordination.
Par rapport à l'économie, une étude en vraie vie à Cannes avec accès aux données SS a conclu une économie de 4929 euros/ patient sur 9 mois. Des résultats identiques ont été trouvées dans une étude randomisée contrôlée. Le domicile permet d'utiliser ce qui existe déjà, adapter les soins au patient, moins d'hospitalisation et transport, réduire les coûts.
L'avenir c'est la téleassistance- télésoins, qui permet une aide à distance, amélioration des connaissances, surtout en cas d'impossibilité de déplacer le malade ou pas d'expert à proximité. Elle permet d'assister le soignant et le rassurer.
Quoi de neuf sur les substituts cutanés ?
Luc Téot
L'épiderme est immunocompétent, le derme ne l'est pas.
76 substituts sont disponibles dans le commerce. Trois revues systématiques et 22 ECR ont examiné l'utilisation de 16 substituts cutanés distincts dans ulcères du pied diabétique, les escarres et les ulcères veineux. Il faut plus d'études mieux conçues et rapportées.
Les données sur ulcères de jambe et dermes artificiels sont rares. Il y a une série limitée de 6 patients avec ulcères non cicatrisants et toutes ont cicatrisé après un délai moyen de 14 semaines.
Par rapport à la possibilité de reépithélisation spontanée sans greffe cutanée dans les dermes artificiels à base de collagène bi couches, une étude avec 122 patients présentant des plaies des membres inférieurs montre que Integra et Nevelia ont la plus grande prise de greffe de peau en cas de greffe. En revanche, Pelnac montre une plus grande facilité à reépidermiser spontanément sans greffe de peau.
Un travail récent avec 71 patients a comparé Pelnac et Integra. Integra était plus efficace pour des plaies dont la profondeur était supérieure à 1,5 cm.
Alors, les indications cliniques des substituts cutanés (avec ou sans greffe de peau) sont :
- Chirurgicales nécessitant une greffe de peau fine :
o Brûlures ou trauma
o Chirurgie plastique de révision de cicatrices
o Plaies chroniques
o Après résection tumorale
- Non chirurgicales sans greffes de peau :
o Plaies du pied diabétique de petite dimension
o Plaies chroniques ne pouvant pas être secondairement greffés