Coup d’œil du congrès EWMA 2022

Orateurs : Julie Malloizel, Sylvie Meaume, Eric Senneville, Isabelle Fromantin

Article rédigé par Dr Elena Conde Montero

Défauts d'évaluation

 Julie Malloizel

Il faut toujours comprendre la physiopathologie de la plaie et faire un bilan exhaustif pour une approche holistique.

Il y a peu d'études qui étudient l'observance. L'observance doit faire partie du bilan étiologique. En cas de non-observance les taux de guérison sont 2 fois moins importants et la durée de cicatrisation 2 fois plus long. Les taux de récidive sont de 2 à 20 fois plus élevés chez les patients non observants (arrêt du port de la compression après cicatrisation).

Il faut bien observer la plaie pour détecter des collections purulentes, contact osseux et calcifications sous cutanée.

 

L'aspect atypique de la plaie n'est pas seulement l'aspect local (bourgeonnant, aspect infiltré) mais aussi la localisation, l'aspect de la peau péri lésionnelle, douleur, évolution. La biopsie va nous aider à avoir le diagnostic.

Évaluer les comorbidités

 Sylvie Meaume

Les comorbidités peuvent être les causes de retard de la cicatrisation, donc il faut les identifier. L'insuffisance veineuse doit être identifié. En cas de plaie de jambe il faut rechercher la maladie veineuse, par exemple skin-tears au niveau de la jambe ou chirurgie d'exérèse d'une tumeur de

jambe et on doit prescrire une compression veineuse. Il ne faut pas attendre que la plaie devienne chronique (6 semaines). Il faut penser à l'insuffisance veineuse “fonctionnelle” du paraplégique.

Il faut penser à l'AOMI associée en cas d'escarre du talon et pas seulement en cas d'ulcère de jambe typique et en cas de plaie du pied diabétique.

Peu d'études évaluent le lien direct de l'impact de l'hyperglycémie sur la cicatrisation et ceux qui étudient le lien entre HbA1c et délai de la cicatrisation trouvent soit pas de lien, soit des résultats contradictoires.

L'anémie serait sans conséquence pour la cicatrisation si la volémie est conservée.

Les problèmes de nutrition ont un lien surtout établi avec les escarres. Il faut faire un bon examen clinique (bouche, dents, contexte social). La carence de vitamines doit être traitée.

Les médicaments qui peuvent interférer avec la cicatrisation sont notamment les anticancéreux, les immunosuppresseurs, hydrea, AINS, corticoïdes, nicorandil, anticoagulants

Les troubles psychiatriques et neurologiques peuvent avoir un impact, comme les troubles cognitifs, la dépression et le stress. Une étude montre que chez les sujets âgés avec stress, l'augmentation de

la cortisolémie est lié à l'escarre. La relaxation a un effet bénéfique sur porteurs de plaies chroniques.

Les œdèmes (inflation hydrosodée dans les tissus) diminuent l'oxygénation quelle que soit la localisation de la plaie. Au niveau des membres inférieurs, les œdèmes aggravent les dégâts

tissulaires quel que soit son origine : insuffisance cardiaque, veineuse, dénutrition. La compression et la surélévation des jambes améliore l'oxygénation tissulaire.

Comme conclusion, il faudrait en fonction des plaies traitées établir des check-lists de comorbidités à rechercher et donner les méthodes diagnostic pour les préciser. Il faut ne pas oublier le contexte social et économique.

Rôle de l'infection locale 

Eric Senneville

Apparition du concept d'infection chronique liée au biofilm. Le biofilm va favoriser la prolifération des anaérobies et, conséquemment, l'inflammation.

La microbiologie des infections des plaies persistantes se caractérise par :

-    Cocci à Gram positif : Staph aureus, streptocoques

-    Bacilles à Gram négatif : E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa

-    Anaérobies stricts : Peptostreptococcus, Bacteroides, Clostridium

Une plaie persistante a plus de risqué d'infection (elle a une inflammation augmentée, moins de granulation et remodelage, et altération du microbiote). Quand la plaie s'infecte on a plus de cytokines pro-inflammatoires, plus d'activité enzymatique (métalloprotéinases) et moins d'activité des facteurs de croissance.

Le phénomène de biofilm est normal pour les bactéries et très dynamique. La diffusion des antibiotiques et altérée et les bactéries sont plus résistantes.

Les antiseptiques peuvent réduire la charge bactérienne et prévenir les récidives infectieuses. Les inconvénients sont la cytotoxicité, allergisation et acquisition de résistance.

Le TILI (Therapeutic Index for Local Infection) score aide à établir un traitement précoce de l'infection locale en fonction de signes directs (présence de pathogènes dans la plaie, plaie chirurgicale infectée

 

ou écoulement purulent) et signes indirects (erythème péri lésionnel, chaleur locale augmentée, oèdeme, induration, gonflement, douleur spontanée ou à la pression, cicatrisation stagnante, augmentation/modification de la couleur ou de l'odeur de l'exsudat.2

Le traitement des biofilms doit inclure toujours des disrupteurs et notamment le débridement mécanique.

Plaies non cicatrisables Isabelle Fromantin

Une plaie non cicatrisable peut être conséquence de la pathologie, conséquence du traitement, de l'impossibilité à traiter ou une plaie sociale.

Par rapport au traitement de la plaie il faut prévenir l'altération, l'infection locale, la douleur et chercher le confort. Il faut avoir une vision à long terme, écologique et associer des soins de supports : paramédicaux, médicaux (gériatre, soins palliatifs), réseaux (à domicile).

Le questionnaire Wound-QoL nous aide à objective régulièrement la qualité de vie des patients, ce qui est essentiel.

L'insuffisance de O2 peut être la cause de l'absence de cicatrisation : quand la revascularisation n'est pas possible, certains ulcères drépanocytaires ou sur des zones irradiées et radionécroses non opérables.

Il faut toujours décider avec le patient du meilleur choix dans sa situation, unique.

Orateurs : Dr Candas

Article rédigé par Dr Hester Colboc

 

Cette présentation est faite conjointement par une psychologue et un médecin expérimenté dans la  prise en charge des patients déments, travaillant à l’hôpital Sainte Perrine à Paris.

La présentation commence par aborder la notion de variabilité de la présentation clinique de la démence mais aussi des plaies qui lui sont associées. En fonction du stade de la démence, légère, modérée ou sévère, les plaies associées et leur prise en charge vont être différentes. Ainsi, au stade  débutant, le patient pourra soit adopté un comportement de déni vis-à-vis de la plaie, qui semble une   problématique bien moindre par rapport au trouble cognitif dont il éprouve les conséquences, soit au contraire se focaliser sur la plaie, car celle-ci représente une problématique plus maitrisable que ses troubles de la mémoire. Aux stades plus avancés, le patient présente volontiers des troubles psycho- comportementaux, rendant la prise en charge difficile à plusieurs niveaux : réalisation des soins, réalisation d’un geste thérapeutique, conservation du pansement…

Le type de plaie est aussi influencé en partie par l’étiologie de la démence. Ainsi, les plaies peuvent être en lien direct avec le type de démence, et être vécue différemment, ainsi que le soin, en fonction   de la pathologie neuro-cognitive. Par exemple, les patients présentant une démence vasculaire présentent un risque accru de développer un ulcère artériel, les patients présentant une démence d’Alzheimer présentent volontiers des lésions de grattage, alors que ceux présentant une démence à corps de Lewy des plaies post traumatiques induites par les chutes, fréquemment associées à cette pathologie.

Outre ces difficultés, il existe des entraves communes dans la prise en charge du patient dément,

 

quel que soit son stade et la cause de ces troubles cognitifs. Les troubles de la mémoire seront en effet responsables de manipulations fréquentes des pansements (le patient ne se souvenant pas qu’il a une plaie) mais aussi d’un sentiment d’isolement et d’abandon du patient, celui-ci oubliant les

interventions et soins qui lui sont prodigués. De plus, les troubles de la mémoire s’associent souvent à troubles du langage, engendrant des problèmes de compréhension et de communication, et une

interprétation erronée de la situation médicale.

Les troubles cognitifs sont également à l’origine de problème de reconnaissance qui touche tous les sens, appelé agnosie : agnosie visuelle, le patient ne voyant pas la plaie telle qu’elle est (mauvaise évaluation de la gravité, de la taille…), agnosie olfactive et agnosie tactile (difficulté à exprimer les symptômes en particulier douloureux associés à la plaie, à distinguer une sensation de gêne et de douleur). Enfin, les troubles cognitifs se manifestent par des altérations des fonctions exécutives, rendant la gestion de la prise en charge de la plaie, en particulier au domicile, très compliqué :

impossibilité à prendre RDV avec le soignant pour la réfection du pansement ou à lui ouvrir la porte par exemple, perte du raisonnement déductif (« s’il y a un pansement, je ne dois pas y toucher ») …

La présentation se poursuit par des cas cliniques concrets, illustrant les difficultés de prise en charge des plaies chez le patient dément et les outils que peut utiliser le soignant pour les contourner. Les différentes plaies chez le patient dément sont présentées, pouvant se distinguer en :

-    plaies aigues traumatiques : conséquence de chute (survenant parfois dans des contextes de déambulation incessante), de trouble du comportement (en particulier en cas de stéréotypie gestuelle : geste inexpliqué répétitif, finissant par causer une plaie), d’auto-agressivité, induite par les soins (en particulier en cas de contention physique, pouvant causer des escarres, parfois sur des topographies peu usuelles) ou plaie survenant au cours de l’alimentation (confusion contenant- contenu, pouvant entrainer cassure d’un verre dans la bouche du patient par exemple).

-    plaies chroniques : identiques au patient âgé ne présentant pas de trouble cognitif, mais dont la prise en charge est rendue difficile du fait des troubles cognitifs.

Elle rappelle également que les bases de la prise en charge de ces patients reposent d’abord sur du bon sens : favoriser verre et assiette en plastique, couper les ongles courts, mais aussi sur de

l’ingéniosité : mettre plusieurs paires de chaussette l’une sur l’autre pour éviter au patient présentant une plaie du pied diabétique de manipuler la plaie, associer le port d’un collant au port d’un pantalon pour limiter accès à l’ulcère de jambe… Il faut également s’adapter au patient, en identifiant les situations, mais aussi lieux, soignants, environnement dans lesquels il se sent plus apaisé et où le soin se fera de façon plus favorable.

Le point de vue du patient dément sur sa plaie est ensuite abordé. La notion de schéma corporel est évoquée, celui-ci étant doublement altéré chez le patient dément présentant une plaie. Le patient âgé dément cumul ainsi des « effractions » : effraction de son enveloppe cutanée et de son enveloppe psychique, intimement liées. Ces effractions contribuent à l’angoisse du patient, elle-

même contribuant aux difficultés de prise en charge des plaies (appréhension, refus de soin…).

Le Dr Candas conclue en rappelant que pour ces patients, la prise en charge multidisciplinaire, éthique et réfléchit est souvent la clef d’une approche réussie. L’objectif a gardé est de conserver également autant que possible, la qualité de vie des patients, l’objectif n’étant pas toujours la cicatrisation.

Orateurs : Anne Le Touze, Christine Boureau

Article rédigé par Dr Hester Colboc

Anne Le Touze

 

Les accidents domestiques sont liés à l'environnement inadapté à l'enfant, normalement d'âge préscolaire.

Les accidents de sport et de cours d'école sont typiquement des dermabrasions.

Les morsures animales sont normalement par un chien connu de la famille considéré comme une peluche. Normalement sont des plaies délabrantes au visage.

Par rapport aux plaies de la face, quelques généralités : vaccination antitétanique, anesthésie locale

+/- protoxyde d'azote ou anesthésie générale, on utilisera des fils fins, mono filaments non résorbables sur la peau, suffisamment rapprochés mais peu serrés et fondamentale ablation au 5ème jour pour éviter l'inflammation excessive. On peut utiliser des stéri-strips ou colle à usage cutané. La colle est très intéressante pour les plaies des paupières.

Par rapport aux lèvres il faut un réalignement parfait de l'arc de cupidon et un affrontement du muscle orbiculaire. Attention, l'anesthésie locale fait disparaître les reliefs et les repères.

Les plaies avec perte de substance peuvent se résoudre par cicatrisation dirigée. Au niveau de l'oreille, s'il y a exposition du cartilage, il faut une antibiothérapie.

Les paupières normalement ont besoin d'une anesthésie générale.

Par rapport aux plaies endo-buccales, il faut les suturer pour éviter les bourrelets cicatriciels. Les sprays anesthésiques sont efficaces et on utilise des fils résorbables pas trop fins car la résorption est très rapide en milieu humide.

Chez les plaies pénétrantes de la face, il faut l'anesthésie générale, nettoyage, drainage si décollements importants, suturer ce qu'on peut suturer et penser aussi à la cicatrisation dirigée si un lambeau est compliqué.

Les doigts de porte sont typiques chez les enfants de moins de 5 ans. On peut trouver :

-    L'hématome sous unguéale : l'évacuation spontanée est impossible (douleur pulsatile intense et risque infectieux). Quand l'hématome est supérieur au 50 % de la surface de la tablette, on peut

l'évacuer par aiguille ou bistouri.

-    Avulsion de la tablette unguéale : on peut la suturer.

-    Plaies pulpo-unguéales : 50 % ont une fracture. Il faut une suture cutanée pulpaire, suture du lit unguéal et repositionner de la tablette unguéale. On prescrira une antibiothérapie et l'on enlèvera le fils de la suture unguéale jour 21.

-    Amputation distale : avant 6 ans, on fait une suture simple du fragment pulpo-unguéal, après, un lambeau d'avancement pulpaire.

Les plaies du périnée peuvent présenter des corps étrangers dans le rectum ou le vagin (radio, écho). La chute à califourchon est typique, avec déchirures de la fourchette vulvaire.

Il faut toujours se poser la question d'abus sexuel si le mécanisme de production n'est pas bien expliqué.

Il faut ne pas oublier l'aspect psychologique pour l'enfant (traumatisme de l’accident, peur des soins et du soignant, image corporelle et regard des autres) et pour les parents (culpabilité, la cicatrice qui rappelle l’accident et altère l'image corporelle de l'enfant).

La maltraitance est rarement évidente. Les comportements craintifs ou trop calmes chez l'enfant doivent alarmer.

Comme conclusion :

-    Les plaies domestiques de l'enfant sont de gravité inégale.

-    Les techniques de réparation sont classiques

-    Mais il faut toujours se souvenir que :

o    L'enfant cicatrise sur un mode hypertrophique

o    Peu de problèmes de vascularisation : tenter le traitement conservateur

o    L'enfant est un sujet en croissance

-    Son approche est spécifique

-    Relation en triangulation : soignant- enfant- parent

 

Christine Boureau

L'attitude avec l'enfant doit être adaptée. On doit réfléchir au langage verbal, non verbal (langage du corps, position du corps, les gestes, l'expression du visage, la respiration) et para verbal (rythme, timbre, volume, mélodie, débit, pauses silence). On va choisir les mots parce que le subconscient ne comprend pas la négation (il faut éviter “n'ai pas peur, ne t'inquiète pas”) et il faut choisir des mots rassurants, positifs. Attention, si le langage non verbal est inadapté, le résultat est la décrédibilisation du message. Le langage non verbal est plus important que le langage verbal. On doit être ouverts à

la communication avec des comportements positifs (mouvement d'avance de l'interlocuteur, visage souriant, mains ouvertes, jambes décroisées)

Il faut stimuler le sensoriel (audition, vue, olfaction, mouvement, gout) et la distraction de l'enfant avec hypnose conversationnelle (en travaillant le langage paraverbal), tablette avec dessins animés, bulles de savon.

Ces pratiques de communication sont essentielles pour faire du moment de changement de pansement (normalement associé à stress, anxiété) une expérience positive, de confort et sérénité, et éviter des antalgiques à haute dose ou même l'anesthésie générale.

Orateurs : 

Article rédigé par Dr Hester Colboc

Cette présentation a pour but de présenter les différentes plaies rencontrées dans les pays à ressource réduite mais aussi d’illustrer comment améliorer l’accès aux soins dans ces mêmes pays, en favorisant en particulier la formation des acteurs de santé locaux.

Lorsque l’on pense plaies en milieu à ressource réduite, on pense en priorité aux plaies satellite de maladies tropicales négligées : lèpre, ulcère de Buruli, leishmaniose… Toutefois, il ne faut pas oublier que l’on y rencontre également des plaies « classiques », parfois d’autant plus fréquente qu’elles sont associées à un environnement social et professionnelle défavorisée exposant au risque de paies

post-traumatique ; les brulures sont ainsi fréquemment rencontrées.

Par ailleurs, certaines plaies aigues peuvent être la conséquence de l’environnement naturel spécifique : morsure de serpent par exemple. Enfin, les modifications des habitudes de vie, associées à un accès limité à la prévention concernant les règles hygiéno-diététiques, sont à l’origine, dans certaines populations, d’une forte augmentation du nombre de patients diabétiques et/ou obèse. Les plaies du pied diabétique et les ulcères de jambe sont donc observés également dans ces pays.

La présentation se poursuit en rappelant six grands principes de base de cicatrisation, applicable à toutes plaies, y compris celles survenant dans un environnement à ressource limité :

1/ Evaluer et corriger l’atteinte de base à l’origine de la plaie et traiter l’état général du patient 2/ Maintenir la plaie dans un environnement humide

3/ Protéger la plaie de toute atteinte traumatique 4/ Promouvoir la propreté du lit de la plaie propre 5/ Lutter contre le lymphœdème péri lésionnel

6/ Prévenir ou corriger toute incapacité, pour limiter tout handicap induit par la cicatrisation (en particulier dans les brulures)

Ces principes sont plus ou moins facilement applicables selon les ressources et l’environnement du patient. Ainsi, s’il est totalement admis qu’une plaie chronique doit être nettoyée à l’eau et au savon, dans certaines régions, l’accès à de l’eau propre est une réelle difficulté. De plus, l’accès aux pansements ou dispositifs de compression n’est pas toujours possible, rendant le maintien en milieu humide ou la lutte contre l’œdème difficile voir impossible. Il faut alors pouvoir se tourner vers des

 

ressources locales et savoir s’adapter. Des bandes peuvent ainsi être constituées à partir de tissu, et certains pansements remplacés par des matériaux biologiques locaux.

D’autres limites se présentent dans la prise en charge dans les milieux à ressource réduite, en particulier en ce qui concerne la prévention des incapacités post brulure. Ainsi l’accès à une rééducation efficace, avec personnel et matériel adaptés est souvent limité, empêchant la rééducation précoce et entrainant l’apparition de rétraction. Ces rétractions sont parfois à l’origine de handicap, qui aggrave la situation de précarité dans laquelle se trouve potentiellement le patient.

La deuxième partie de cette présentation est dédiée à la façon dont peuvent être transmise les connaissances relevant de la prise en charge des plaies aux acteurs de santé présents sur le terrain. Des associations œuvrent ainsi à la formation initiale mais aussi au suivi post formation des soignants. Cette formation peut également être, dans un second temps, enseignée et transmises par ces mêmes acteurs à d’autres personnels présents dans d’autres villes, régions…

Ces formations doivent être adaptées au terrain et à la réalité pratique, et reposent donc sur une compréhension initiale des problématiques auxquelles sont confrontés les patients. Il est donc

important aussi d’avoir accès aux patients : voir les moyens locaux et s’éloigner de la théorie « pure et dure » pour rester dans la pratique.

La présentation se conclue en insistant sur le fait que la prise en charge de plaies représente un cout énorme pour tous les pays, y compris pour ceux ayant des ressources réduites, qui ont donc souvent de grande difficulté à proposer des soins optimums aux patients mais aussi des formations adaptées aux soignants.

Il est donc essentiel de proposer des formations adaptées aux soignants, en proposant une prise en charge pluridisciplinaire, incluant dans certaines situations la médecine traditionnelle et les tradipraticiens, souvent premier recours des patients.

Orateurs : 

Article rédigé par Dr Hester Colboc

Cette présentation est faite conjointement par les Dr Faure et Dr Meaume. Elle a pour but de présenter les plaies induites par les dispositifs médicaux, qui peuvent être distinguées en deux grands types, décrits dans la littérature :

-    Les MARSI, pour medical adhesive related skin injury, qui sont liés aux adhésifs présents sur de nombreux dispositifs médicaux (pansement, champs stériles, électrodes…), et qui peuvent être à l’origine de plaie ou non.

-    Les DrPUs (device related pressure ulcers), qui correspondent aux escarres induites par les dispositifs médicaux.

Le Dr Faure commence par parler des MARSI. Celles-ci peuvent correspondre à des plaies ou à des dermatoses irritatives ou allergiques.

Les plaies induites par les MARSI vont être la conséquence de différents mécanismes, parfois associés, correspondant à des phénomènes d’avulsion survenant à l’ablation de l’adhésif (retrait d’une ou plusieurs couches de l’épiderme), de tension, causant traction et cisaillement sur le tégument et de déchirures cutanées pouvant être plus ou moins profonde.

Il existe des facteurs de risque identifiés de développer une MARSI, comme les âges extrêmes de la vie (nouveau-né en particulier prématuré et sujet âgé avec dermatoporose), la xérose, l’existence d’une dermatose irritative ou inflammatoire sous-jacente (eczéma), la dénutrition…

Des outils de prévention existent, et reposent sur les principes suivants :

 

-    Un entretien cutané adapté : éviter les savons traditionnels, préférer nettoyant doux, hydrater la peau, favoriser la photo-protection,

-    Favoriser le retrait de l’adhésif de façon non traumatique en utilisation des solvants pouvant être à base d’alcool ou de silicone (préférer ces derniers en cas d’altérations épidermiques, l’alcool étant alors douloureux),

Utiliser des protecteurs cutanés, comme les barrières à base de silicone, formant un film transparent (type Aldanex, Cavilon…). Ils sont disponibles sous différentes formes (lingettes, spray…) et n’empêche pas l’adhérence secondaire du produit adhésif.

-    Choisir le bon pansement : éviter les adhésifs classiques et favoriser les rubans adhésifs en silicone chez les patients à risque, ainsi que les pansements avec bordure siliconé à retrait peu traumatique, utiliser des bandes cohésives plutôt que adhésives, des bandages tubulaires (Tubifast)…

-    Apprendre les techniques d’application limitant les traumatismes : sur peau sèche et propre, en choisissant l’orientation la moins sous tension lorsque le dispositif et appliqué en regard d’une articulation, faire tenir les pansements en caressant les zones adhésives, et non en frottant fortement…

-    Apprendre les techniques de retrait limitant les traumatismes : soutenir la peau entourant l’adhésif au moment du retrait, le retirer en tangentiel…

La présentation se poursuit avec le Dr Meaume, qui aborde le concept de DrPUs. Ceux-ci sont décrits depuis 2018, peuvent toucher la peau ou les muqueuses et ont été très particulièrement observés pendant la pandémie à COVID 19.

Il est rappelé que tous les patients porteurs de dispositifs médicaux (DM), quels qu’ils soient, sont à risque de développer ce type de plaie : patient porteur de collier cervical, de masque de ventilation non invasive, de sonde urinaire, de sonde d’oxymétrie, de cathéter, de canule nasale, de lunette à oxygène…. Ces plaies ont pour aspect commun d’épouser la forme du DM et d’avoir des localisations non classiquement observées : oreilles, nez, lèvre, méat urinaire et non sacrum, talon. Leur survenue est d’autant plus difficile à prévenir pour les soignants qu’elles disposent de peu d’outils de prévention, contrairement aux escarres de topographie plus classique.

Là encore, des facteurs de risque de survenue sont identifiés : œdème cutané sévère (un troisième secteur étant souvent observé chez les patients en réanimation), diminution du score de Glasgow, séjour en réanimation prolongé…

Ces plaies peuvent toutefois être prévenues : il se développe maintenant des dispositifs permettant par exemple de maintenir les sondes d’intubation orotrachéale sans que celles-ci n’appuient sur les lèvres du patient. Par ailleurs, il convient, chez les patients à risque, de repérer toutes les zones d’appuis entre le DM et le tégument et de les protéger, en appliquant par exemple un pansement hydro-colloïde voir hydro-cellulaire. Enfin, il convient de limiter au maximum l’utilisation de ces DM

lorsque cela est possible, et lorsque cela est nécessaire d’en changer la localisation aussi souvent que nécessaire (changement de côté, de site anatomique si possible…).