Psoriasis : Clinique, diagnostic et prise en charge

Le psoriasis est une maladie chronique qui peut entraîner des complications graves si elle n'est pas correctement traitée. Les professionnels de santé doivent être conscients des complications potentielles du psoriasis pour garantir une prise en charge optimale des patients².

Complications cutanées

• Les lésions cutanées du psoriasis peuvent s'infecter, entraînant des douleurs et des symptômes supplémentaires.
• Les plaques de psoriasis peuvent également être douloureuses et irritantes, affectant la capacité des patients à effectuer des activités quotidiennes.

Complications articulaires

Le psoriasis peut également entraîner des complications articulaires, qui peuvent entraîner une douleur et une inflammation des articulations, on parle alors de rhumatisme psoriasique¹.

Complications psychologiques

• Les patients atteints de psoriasis peuvent voir leur qualité de vie profondément affectée et souffrir de dépression, anxiété et de stigmatisation sociale en raison de leur apparence physique.
• Les professionnels de la santé doivent être conscients de ces effets psychologiques et travailler avec les patients pour les gérer.

Complications métaboliques

Le psoriasis peut également entraîner des complications métaboliques telles que le diabète, des maladies cardiaques et des troubles du métabolisme des lipides.

Effets secondaires des traitements

• Les traitements utilisés pour traiter le psoriasis peuvent entraîner des effets secondaires indésirables, tels que la sécheresse cutanée, l'irritation et la photosensibilité.
• Les professionnels de la santé doivent travailler avec les patients pour minimiser ces effets secondaires et garantir une prise en charge optimale.

Eczéma

• Il peut être difficile de distinguer l'eczéma du psoriasis en raison des similitudes cutanées telles que des plaques rouges et des démangeaisons.
• Cependant, l'eczéma peut être associé à une sécheresse cutanée intense tandis que le psoriasis est souvent associé à une desquamation sévère ¹.

Pityriasis rubra pilaire

Cette maladie cutanée se caractérise par des plaques épaisses et des démangeaisons similaires au psoriasis¹.

Dermatite séborrhéique

• Cette maladie cutanée se caractérise par des plaques rouges et des squames grasses et peut être confondue avec le psoriasis.
• Néanmoins, la dermatite séborrhéique est souvent associée à une augmentation de la production de sébum, alors que le psoriasis ne l’est pas¹.

Lichen plan

• Ce trouble cutané se caractérise par des lésions planes et épaisses qui peuvent être confondues avec le psoriasis.
• Cependant, le lichen plan ne se produit généralement pas sur les coudes et les genoux, zones fréquemment touchées par le psoriasis¹.

Psoriasis en plaques localisé

Traitement local 

• Utilisation de préparations à l’acide salicylique pour les formes hyperkératosiques, permettant le décapage et l’efficacité des traitements dermocorticoïdes appliqués dans un deuxième temps.

• Application de corticoïdes locaux :
  • Corticothérapie locale de niveau 1 : sous forme de gel, mousse, crème, shampooing. Adapté au traitement du psoriasis du cuir chevelu.
  • Corticothérapie locale de niveau 2 non fluorée type 17 butyrate d’hydrocortisone : traitement des psoriasis inversés et des psoriasis génitaux.
• Analogues de la vitamine D : 
  • Le calcipotriol est le plus efficace mais inférieur à un corticoïde de niveau 2. Antérieurement utilisé seul, actuellement en association dans le même tube avec un corticoïde sous forme pommade et gel, adapté au traitement des psoriasis en plaques limitées.
  • Application quotidienne jusqu’au blanchiment des lésions, en moyenne six semaines pour les psoriasis en plaques, trois semaines pour les atteintes des plis puis, application dégressive, un jour sur deux, puis deux fois par semaine en traitement d’entretien.

Psoriasis en plaques étendu

Les traitements habituellement mis en place par le dermatologue libéral 

• La photothérapie :
  • Puvathérapie : association de prises de psoralène (méladinine) et d’irradiations d’UVA à doses progressives. Cures de vingt séances au rythme de trois par semaine. Inconvénients : intolérance à la méladinine (problèmes digestifs). Augmentation du risque d’apparition des cancers cutanés par cumul des doses U.V. reçues d’autant plus que le patient accroit ses doses reçues par l’exposition solaire naturelle (héliothérapie).
  • Photothérapie U.V.B à spectre étroit (TL01) : remplace progressivement la puvathérapie, pas de prise de méladinine, risque moins important d’apparition de cancers cutanés. Peut être pratiquée chez l’enfant et la femme enceinte.
• Les rétinoïdes : utilisation à doses progressives. L’efficacité est limitée par les effets secondaires de fragilisation de la peau et des phanères : atteinte des lèvres et sécheresse oculaire pouvant contre-indiquer le port de lentilles. La surveillance biologique est simple (hépatique et lipidique) mais, par contre, le traitement de la femme en âge de procréer oblige à une contraception efficace pendant le traitement et poursuivie pendant deux ans après l’arrêt du traitement. C’est le traitement de choix des psoriasis de l’enfant.
• Le méthotrexate : traitement de référence des psoriasis sévères et/ou associés à une atteinte articulaire. Utilisé par voie injectable ou par comprimé. La stratégie thérapeutique est bien codifiée : bilan pré-thérapeutique puis, mise en place et suivi. La limite principale est la toxicité hépatique. La contraception est impérative chez la femme fertile pendant le traitement et trois mois après son arrêt. On conseille cette même durée de contraception chez l’homme.

Les traitements mis en place en milieu hospitalier spécialisé​

• La cyclosporine : surveillance rénale et du développement d’une hypertension artérielle.
• Les biothérapies : historiquement, il s’agit des inhibiteurs du TNF-Alpha mais de nouvelles molécules apparaissent sur le marché. Elles sont indiquées après échec d’un traitement systémique (photothérapie, méthotrexate) ou de contre-indications à celles-ci dans le cas de psoriasis importants. Elles nécessitent un bilan pré-thérapeutique en hôpital de jour comportant la recherche des foyers infectieux notamment une tuberculose latente. Elles permettent également la correction des comorbidités par la prise en compte de la notion de syndrome métabolique (obésité, hypertension artérielle, diabète) intimement associée au psoriasis.

Les psoriasis graves (pustuleux généralisés et érythrodermiques)

Ils relèvent d’une hospitalisation et d’une prise en charge par des équipes spécialisées.

Produits d’accompagnement dermocosmétiques

Corps

• Hygiène quotidienne douce associée à l’application quotidienne d’un émollient sur les plaques qu’il est essentiel d’appliquer en association aux traitements médicamenteux locaux ou généraux et en relais de ces traitements après disparition ou diminution des lésions.
• Eviter au maximum tous les microtraumatismes pouvant induire ou aggraver les lésions de psoriasis, en particulier les frottements cutanés et le grattage ou l’arrachage de squames qui peut réactiver un psoriasis pendant plusieurs jours.
• La lutte contre les démangeaisons est un des éléments fondamentaux de la prévention des récidives.

Cuir chevelu

• Utiliser un shampooing-crème destiné aux cuirs chevelus squameux, seul ou en association avec un traitement médicamenteux, à alterner avec un shampooing doux.
• Le shampooing-crème est à utiliser 3 fois par semaine pendant les 3 semaines de la période d’attaque, puis 1 à 2 fois par semaine en entretien.
• Il est conseillé de faire 2 applications en laissant poser le produit pendant 5 minutes lors de la 2ème application.

Psoriasis pustuleux généralisé : quels sont les risques pour la femme enceinte ? Y a-t-il une incidence sur le bébé ?

Les risques, tant pour la femme que pour le bébé, sont en relation avec la gravité des signes généraux associés et les traitements éventuellement mis en place, et non en relation avec le psoriasis lui-même. Ces formes relèvent bien sûr d’une prise en charge en milieu spécialisé permettant de contrôler ces différents éléments.

Quelles sont les mesures de prévention des crises ?

En prévention des poussées, utiliser un émollient et évacuation du stress ainsi que des causes de fatigue.

Est-ce qu'il y a un effet rebond de la grossesse ou du post-partum ?

L’incidence de la grossesse sur le psoriasis est variable selon les patientes. Le rebond en post-partum est fréquent, secondaire à la fatigue et aux nuits courtes.

La fréquentation en piscine est-elle possible ?

Il n’y a pas de contre-indication à la piscine. Les bains ne sont ni nocifs, ni bénéfiques.

Est ce qu’il est adapté de proposer une consultation chez un dermatologue à chaque femme qui nous informe d’un psoriasis en début de grossesse ? En vue d’une adaptation du traitement, en cas d’aggravation des lésions pendant la grossesse ?

Il ne faut pas conseiller de consultation systématique chez un dermatologue en cas d’antécédent de psoriasis chez une femme enceinte. Le dermatologue la verra en cas de poussée qui échappe au traitement habituel. En cas de traitement systémique, les grossesses sont contre-indiquées et la contraception obligatoire pour les femmes en âge de procréer

1. Gisondi et al, Topographic Differential Diagnosis of Chronic Plaque Psoriasis: Challenges and Tricks, J Clin Med. 2020 Nov 8;9(11):3594.
2. Rendon et Schäkel, Psoriasis Pathogenesis and Treatment, Int J Mol Sci. 2019 Mar 23;20(6):1475
3. Rich et Scher, Nail Psoriasis Severity Index: a useful tool for evaluation of nail psoriasis, J Am Acad Dermatol. 2003 Aug;49(2):206-12.
4. PASI - Société Française de Dermatologie https://www.sfdermato.org/media/pdf/recommandation/formulaire-de-calcul-de-score-pasi-239e58233872fe425ce7a8a3232d0265.pdf
5. DLQI - Société Française de Dermatologie https://www.sfdermato.org/upload/scores/dlqi-bbfd6e5efebddec92aaf981ab754a292.pdf