Comptes rendus rédigés par le Dr Anne-Laure NEVERS (Médecin généraliste, France)
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47,7
C’est le pourcentage représentant le taux de participation en France au dépistage organisé du cancer du sein (DOCS) (Santé Publique France 2021-2022).
Il est bien inférieur aux objectifs européens de participation pour la population cible qui est de 70%.
Pour améliorer cette participation va être mis en place un dispositif rénové avec de nouvelles relances dématérialisée dans le compte Ameli des patientes (1 relance à 6 et 12 mois après la première invitation papier).
Julie CHOUILLY (Poitiers), Damien JOUTEAU (Vivonne), Justine CARLU (Châtellerault), Olivier KANDEL (Poitiers)
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
L’outil « Dictionnaire des Résultats de Consultation » ou DRC, en accès libre et gratuit sur internet (le WebDRC), couvre 97 % de la pratique quotidienne du médecin généraliste. Il permet de relever les différentes problématiques médicales aiguës avec un langage uniformisé.
Le logiciel permet également la gestion du risque et des incertitudes diagnostiques grâce à une liste des maladies critiques (ex : épigastralgie), l’intérêt étant de pouvoir documenter au mieux le dossier médical du patient. Le DRC est intégré dans plusieurs logiciels médicaux et il est également possible de copier et d’insérer la recherche directement dans son logiciel médical si celui-ci n’intègre pas le DRC.
Lors des consultations pour renouvellement d’ordonnance et plus généralement lors du suivi de pathologies chroniques, le DRC peut s’assurer que chaque prescription corresponde à un problème de santé et donc à un résultat de consultation. Quand il s’agit de situations cliniques complexes, nous pouvons nous demander quelle stratégie mettre en place et quelle démarche réflexive adopter pour arriver à la meilleure décision. Nous sommes donc amenés à établir un listing des éléments cliniques et non cliniques pris en charge pour aboutir à un diagnostic de multimorbidités.
Il est possible ensuite de procéder, grâce aux informations récoltées, à des regroupements fonctionnels cohérents permettant donc d’être reproductible et de faire du lien. À partir de la connaissance des liens existants entre les regroupements fonctionnels cohérents, on repère plus facilement les éléments de santé sur lesquels il est possible d’agir pour déclencher une réaction en chaîne (par exemple reprendre la marche qui va permettre de perdre du poids, d’améliorer un diabète etc.).
Il faut cependant ne pas oublier d’intégrer dans cette démarche les plaintes et le discours du patient qui reste l’acteur principal de cette démarche, avec son « fardeau », ce qu’il est capable de faire et d’accepter. L’objectif est d’aboutir à une décision la plus efficiente possible en dégageant un axe principal d’intervention sur lequel nous pourrons agir en premier. Cela permet finalement d’élaborer un plan de santé personnalisé et d’entamer une négociation entre le « souhaitable » du médecin et le « possible » du patient afin de s’accorder sur un « acceptable commun ».
Parler de renouvellement d’ordonnance, c’est donc raisonner à l’envers. C’est ainsi l’occasion d’évaluer ou de réévaluer chaque pathologie et la nécessité de leur prise en charge en fonction du contexte, de l’effet domino qui fera sens pour le patient selon le contexte et l’axe d’intervention choisis. Cela permettra d’autant plus de valoriser notre activité de médecin généraliste avec un travail réflexif et méthodique.
Messages clés
Quiz de formation
1. Avec un titre/ une définition sémiologique/ un encodage CIM et CISP automatisé, le DRC regroupe :
2. Dans le DRC, combien d’éléments de recherche couvrent 50 % de la pratique quotidienne du médecin généraliste ?
Vladimir DRUEL (Toulouse)
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
Les soins palliatifs sont définis pour la première fois en 1999. Apparaissent ensuite les notions de refus de l’obstination déraisonnable et des directives anticipées avec la loi « Léonetti » de 2005. La sédation profonde et continue jusqu’au décès sera quant à elle abordée en 2016 grâce à la loi « Claeys Léonetti ». En 2017, 85 % des Français disaient vouloir finir leurs jours à domicile alors que seuls 26 % décédaient effectivement chez eux. En 1950, ce chiffre de décès à domicile était de 80 %.
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Une étude a été réalisée dans le Gers entre 2016 et 2019 par le réseau de soins palliatifs ARPEGE afin de déterminer si les recommandations ont été appliquées lors de la mise en œuvre de sédations profondes et continues au domicile. Ils ont également cherché à identifier les obstacles éventuels.
Cette enquête observationnelle descriptive s’est penchée sur le suivi des recommandations via 10 critères, en s’appuyant sur le retour par questionnaires de Médecins Généralistes et d’Infirmières Diplômées d’État libérales.
En moyenne, 7,6 critères sur 10 ont été respectés. Les recommandations les mieux suivies ont été :
En revanche, les moins bien suivies concernaient :
En dehors du biais de mémorisation et d’un recrutement limité au réseau Arpège, cette étude interroge sur les difficultés à connaître les souhaits des patients. En effet, le rôle de la personne de confiance est souvent flou et la rédaction des directives anticipées ne se fait que dans 50 % des cas. On peut également s’interroger sur la capacité à prendre en charge des patients à domicile devant la disparition et la disparité des réseaux de soins palliatifs sur le territoire.
En conclusion, les recommandations sont respectées. Mourir dignement, chez soi et entouré des siens est possible. Cependant, il convient d’anticiper autant que possible les situations de fin de vie afin de planifier au mieux les soins pour répondre aux souhaits des patients. Les prescriptions anticipées et la définition claire du rôle de chacun des intervenants permettront également de limiter des situations génératrices de stress pour les soignants.
Messages clés
Quiz de formation
1. Tout MG est autorisé à pratiquer une sédation ?
2. Le DAC
Pr Philippe CORNET, Bry-sur-Marne
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
De nombreuses molécules ont été proposées pour lutter contre l’obésité dans la pharmacopée traditionnelle (draineurs) ou plus récemment avec, par exemple, l’orlisat ou le benfluorex (Médiator) mais peu ont été concluantes.
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Le GLP1 est une gluco-incrétine synthétisée par l’épithélium intestinal et sensible aux nutriments (glucides). L’analogue du GLP1 mime l’action de cette incrétine au niveau de l’hypothalamus et du tronc cérébral. En ralentissant la vidange gastrique, en favorisant l’insulinosécrétion et en diminuant la prise alimentaire, cette hormone concourt à la facilitation de l’équilibre glycémique. Tout ceci entraîne donc un effet bénéfique sur le poids par une meilleure homéostasie de la glycémie. À noter également que les aGLP1 sont des peptides non ingérés par la voie gastrique et donc détruits par l’estomac ce qui explique la nécessité d’une administration par forme injectable.
Le cadre de la HAS pour le recours au sémaglutide et au liraglutide est strict : IMC sup ou égal à 35 + comorbidités (stade 2 ou obésité complexe) ou IMC > 40 (stade 3) en complément de mesures diététiques et d’une activité physique.
STEP (sémaglutide) et SCALE (liraglutide) sont deux programmes regroupant plusieurs études et sur lesquelles on s’est appuyé pour voir l’effet des aGLP1 dans l’obésité. Tous deux ont montré une perte de poids > 5 % chez respectivement 77 % et 63 % des patients. En pratique, seul le sémaglutide 2,4 mg/semaine (Wegovy) a reçu une autorisation transitoire d’usage ATU et est en discussion d’une pré-AMM. La population inscrite dans la cohorte STEP sur 68 semaines est en fin d’expérimentation avec une incertitude sur l’usage qui pourrait être fait du sémaglutide dans une diffusion plus large.
Il persiste aussi une interrogation sur la présence ou non d’un rebond à l’arrêt du traitement. En effet, on ne sait pas si l’effet de verrouillage dans l’hypothalamus et le TC va être levé avec, par conséquent, une reprise des habitudes alimentaires à l’arrêt du traitement.
En conclusion, la fin du programme STEP pose la question du devenir des patients et de la nécessité ou non d’une prescription à vie de cette molécule. Les MG n’auront probablement pas la main sur la primo prescription mais ils devraient pouvoir renouveler ce traitement. Le problème de la pénurie actuelle de ces médicaments interroge aussi sur leur utilisation.
Cela a le mérite d’ouvrir le débat sur la préférence thérapeutique par rapport à la chirurgie bariatrique au vu du coût élevé et du devenir incertain de ces aGLP1.
Messages clés
Questions de formation
Dr Brigitte NEME, Médecin conseil, CNAM
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent avec une incidence qui a doublé entre 1990 et 2023 (+ 104 %). Il concerne près d’une femme sur 8 avec un âge médian au moment du diagnostic de 64 ans. Il est globalement de bon pronostic avec, en 2015, une survie nette standardisée à 5 ans de 88 %.
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La lourdeur des traitements est un motif qui mobilise de nombreux jours d’arrêt de travail et qui expose au risque de désinsertion professionnelle. En 2018, à 5 ans du diagnostic, seuls 54 % avaient conservé l’emploi occupé au moment de l’annonce avec une réduction du temps de travail dans 26,5 % des cas. 18 % des femmes avaient changé de travail.
La pénibilité du travail était un des facteurs identifiés de non-retour à l’emploi.
Dans le cadre du projet cancer du sein et travail, de nombreux acteurs ont été rencontrés afin de mettre à disposition des MG et des patientes des informations pour faciliter le maintien en emploi.
Le premier axe, médical, apporte à chaque symptôme (asthénie, lymphœdème du MS etc.) des solutions concrètes pour les améliorer dans la mesure du possible.
Le second axe, socio-professionnel, est lui commun à toute démarche de prévention de la désinsertion professionnelle. Il comprend notamment l’anticipation de la reprise du travail et l’identification des différents acteurs majeurs de la prise en charge (médecin du travail, médecin-conseil de l’AM, assistante sociale, MDPH).
Il convient d’être vigilant sur les particularités liées à la situation professionnelle de la patiente (salariée, indépendante, fonction publique etc.). De même, la réorientation professionnelle est possible même pendant la période d’arrêt de travail. Le rendez-vous de liaison, en présentiel ou distanciel, permet de maintenir du lien entre salariée et entreprise.
Le temps partiel thérapeutique permet de poursuivre son activité professionnelle pendant les soins ou de reprendre progressivement et si la capacité de travail est réduite de manière durable, une mise en invalidité partielle est possible. Enfin, il faut penser à la visite de pré-reprise, à l’essai encadré, à la CRPE (Convention de Rééducation Professionnelle en Entreprise) et à l’adaptation du poste si besoin (intérêt de la RQTH).
De nombreux outils propres au cancer du sein existent, en lien avec le monde du travail, notamment la ligne verte « allo Alex », l’association La Niaque, l’association CAIRE pour les travailleurs indépendants etc. Il existe aussi des ateliers de coaching emploi collectifs ou individuels, des groupes de pairs, des associations de patientes, des comités locaux de la Ligue Nationale Contre le Cancer LNCC.
En conclusion, il est primordial d’aborder le sujet du travail avec les patientes le plus précocement possible, en s’adaptant à chaque patiente et son contexte professionnel et en insistant sur le fait qu’elles ne sont pas seules. Il n’est jamais trop tard pour solliciter les centres de soins et les acteurs médico-sociaux.
Messages clés
Questions de formation
1/ En ce qui concerne le lymphœdème du MS :
2/ En cas de troubles cognitifs (mémoire, attention, langage etc.) ou troubles psychiques :
Agnès VERRIER, Unité santé environnement et risques infectieux, Direction de la prévention et de la promotion de la santé.
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
15 000 décès en excès ont été recensés suite à l’épisode caniculaire exceptionnel de 2003. Le Plan National Canicule a été créé afin de prévenir et d’anticiper les risques sanitaires des fortes chaleurs.
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L’objectif de l’étude était de décrire les caractéristiques des passages aux urgences en lien avec les fortes chaleurs. À partir de la base de données du réseau Oscour ont été sélectionnés, entre le 1er juin et le 15 septembre 2019 (période de veille saisonnière), les passages pour hyperthermie/coup de chaleur, déshydratation ou hyponatrémie. Cette étude transversale avec analyse exploratoire a été menée 3 jours après la fin de 2 épisodes caniculaires.
21 142 passages aux urgences en lien avec l’indicateur iCanicule ont été totalisés entre le 1er juin et le 15 septembre avec 5 047 passages en période de canicule. L’âge médian de recours était plus élevé pour les femmes que ce soit en période estivale ou de canicule.
En revanche, l’âge médian était inférieur en période de canicule pour les 2 sexes (55 ans pour les hommes et 74 ans pour les femmes).
Les patients < 70 ans représentaient 53 % des passages en période caniculaire vs 47 % pendant l’été. L’hyperthermie (38 %) dominait comme motif de passage aux urgences en période caniculaire alors que la déshydratation prédominait pendant la veille saisonnière (34 %).
La tranche d’âges 6-39 ans était étonnamment la plus concernée pour ce diagnostic principal d’hyperthermie. Enfin, en ce qui concerne les hospitalisations, la moitié des enfants de moins de 6 ans était admise en hospitalisation et ce quelle que soit la période. Paradoxalement, la part d’hospitalisation était plus importante en période de veille saisonnière qu’en période de canicule mais cette différence tend à diminuer avec l’âge (même pourcentage chez les > 90 ans).
En conclusion, la chaleur a un impact sanitaire dès lors que les températures augmentent mais pas uniquement en période de canicule. Les populations sont vulnérables à la chaleur en raison de leur état âge, pathologie(s), traitement(s) etc. ou d’une surexposition à la chaleur en lien avec leurs conditions de vie, leur travail, leur environnement (logement). Il est donc primordial d’optimiser la diffusion des outils destinés aux professionnels de santé, d’autant que le médecin généraliste a un rôle central de par les conseils qu’il délivre ou les adaptations thérapeutiques qu’il peut être amené à faire.
Il existe des repères en lien avec la canicule pour la pratique quotidienne dans une synthèse des recommandations du Haut conseil de santé publique.
À partir de mai 2024, vivre-avec-la-chaleur.fr sera un nouveau dispositif d’adaptation aux fortes chaleurs en complément du dispositif de prévention canicule.
Messages clés
Questions de formation
1. Les périodes de canicule :
2. Plus il fait chaud :
Dr Jocelyne RABJEAU, Médecin du travail, SMIA
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
Le médecin du travail est l’interlocuteur privilégié devant des situations à risque de désinsertion professionnelle : arrêt de travail qui se prolonge, arrêt de travail à répétition, pathologie(s) liée(s) au travail (MP ou non). Il est le seul à avoir accès aux lieux et conditions de travail.
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La prévention et la réduction de la désinsertion professionnelle et de la pénibilité au travail sont particulièrement au cœur de ses missions. Il assure également le suivi médical individuel lors des visites d’embauche, des visites périodiques, des visites de reprise et pré reprise, des visites à la demande, des visites de mi-carrière et de fin de carrière ou post-exposition (silice, amiante, bois, fumées de soudage etc.). Parmi ses actions en milieu de travail souvent méconnues (qui représentent pourtant au minimum le tiers de son temps), on retient notamment l’animation de campagnes d’information et de sensibilisation en lien avec l’activité professionnelle, des formations aux risques spécifiques, des enquêtes épidémiologiques, l’élaboration d’actions de formation à la sécurité et de fiches entreprises.
L’essai encadré, peu connu, permet de tester des missions/postes ou des tâches pendant 14 jours, alors que la personne est toujours en arrêt, avec une observation par le médecin du travail pendant 1 h 30. Il est surtout demandé quand il y a un doute sur un retour à l’emploi après un arrêt de travail.
Le temps partiel thérapeutique TPT est quant à lui prescrit par le médecin généraliste mais organisé par le médecin du travail avec la validation de l’employeur, en droit de le refuser. Il est inclus dans la durée maximale de l’arrêt de travail et n’est pas systématiquement un mi-temps thérapeutique. L’objectif du TPT reste la reprise à temps complet.
Enfin, la reconnaissance de travailleur handicapé RQTH peut être demandée par tout médecin auprès de la DMA en accord avec le patient. Elle est considérée comme une « boîte à outils » permettant entre autres de bénéficier de formations professionnelles, de bilan de compétences, d’aménagements, du réseau Cap emploi pour les demandeurs d’emploi et d’aides financières (AGEFIPH).
En conclusion, le médecin du travail est l’animateur d’une équipe pluriprofessionnelle avec 3 types d’action essentielle : prévention des risques professionnels, de la désinsertion et suivi médical. Cependant, en cas de reclassement professionnel, si le médecin du travail peut prononcer l’inaptitude à un poste, il n’intervient pas dans la décision d’invalidité qui ne peut être prononcée que par le médecin-conseil à la demande du patient.
Messages clés
Questions de formation
1/ La visite de pré-reprise :
2) L’invalidité est prononcée :
Marie-Claire PATY - Lucie Fournier, Santé publique France, Direction des Maladies Infectieuses
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
Les arbovirus sont des virus transmis par des arthropodes (moustiques, tiques). Les mouvements de biens et de personnes, la chaleur, l’urbanisation, la déforestation etc. sont des facteurs qui participent à la transmission vectorielle des arbovirus, d’autant que la chaleur favorise également la multiplication du virus dans les moustiques.
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Les moustiques Aedes aegypti (vecteur de la dengue et de la fièvre jaune) et Aedes albopictus (moustique tigre) envahissent les zones tempérées et donc la France. Ils transmettent la Dengue, le Chikungunya et Zika qui sont à réservoir humain. Le moustique Culex a un schéma épidémiologique différent, et l’homme et le cheval sont des hôtes accidentels du virus West Nile, une zoonose de réservoir aviaire.
L’Aedes aegypti est classiquement présent en zone intertropicale et West Nile, très présent dans l’hémisphère nord et notamment en Europe avec des cas humains depuis le début du XXe siècle. À noter que l’Aedes albopictus est un virus très invasif, parti de l’Asie du Sud-Est et qui envahit désormais tout le globe.
Ces arboviroses partagent des caractéristiques communes : de nombreuses formes sont asymptomatiques ; la virémie est courte (de 8 à 10 jours), elle commence 2 jours avant le début des symptômes et dure environ 1 semaine après le début des symptômes ; l’incubation est en général de 3-4 jours (2 à 15 jours) ; potentielle gravité si complications, variables selon les virus (tableau neurologique avec West Nile ++, Zika et Chikungunya). Cliniquement, on retrouve souvent un tableau pseudo-grippal avec fièvre, arthralgies, myalgies, céphalées et éruption cutanée pendant quelques jours.
La Dengue et Zika étant des flavivirus, il existe des phénomènes de réactions croisées. De plus, Zika est fréquemment asymptomatique mais la virémie est suffisante pour être à l’origine d’une transmission de la maladie. On note également 4 sérotypes différents pour la Dengue, donc 4 virus différents mais l’immunité conférée par un sérotype ne protège pas contre les 3 autres. Enfin, la transmission non vectorielle est possible pour ces virus et concerne les produits issus du corps humain (transfusion, greffe, lait). Elle est anecdotique pour Chikungunya. Elle concerne aussi les AES, la voie sexuelle et materno-fœtale pour Zika et périnatale pour Chikungunya et Zika.
Dans les départements d’outre-mer, la menace est majeure avec une succession d’épidémies tous les 3-4 ans et jusqu’à 2017, on ne notait que des cas sporadiques de dengue à la Réunion. En France, 2 508 cas d’arboviroses transmises par Aedes Albopictus (moustique tigre) ont été importés en 2023. Sa première implantation remonte cependant à 2004 dans les Alpes Maritimes avec une diffusion progressive le long des axes routiers et à terme, une implantation inexorable sur tout le territoire ce qui illustre bien un changement en lien avec les conditions environnementales. Enfin, la moitié des transmissions se faisait à partir d’un cas importé non identifié et la période la plus à risque est celle de la fin de l’été.
Le médecin généraliste a un rôle central grâce à la prévention via les conseils donnés aux voyageurs. Il doit aussi y penser devant tout signe clinique évocateur au retour de voyage en zone endémique. Le diagnostic repose sur un test PCR sur prélèvement sanguin précoce dans les 7 premiers jours, permettant ainsi l’identification du virus et du sérotype (voire PCR urinaire possible jusqu’à 10-15 jours). La sérologie quant à elle se positive à partir de J5 avec des IgM positifs pendant 2 à 3 mois. Mais elle peut être source de réactions croisées avec des IgM isolés et des réactions aspécifiques.
En conclusion, les arboviroses constituent une menace à la faveur du changement climatique. Il existe actuellement des vaccins contre la dengue mais qui ont des limites : Dengvaxia uniquement si antécédent infection prouvée ; Qdenga en cours d’évaluation par la HAS.
Avec le déroulement des JO et le déplacement des populations à Paris cet été, il conviendra donc d’être d’autant plus vigilant au risque épidémique d’arboviroses.
Messages clés
Questions de formation
1/ En cas de diagnostic positif d’arbovirose :
2/ La dengue sévère :
Isabelle AUBIN AUGER, Tamara MAKOVEC, Paris
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
En France, les taux de participation au dépistage organisé (DO) sont bien inférieurs aux objectifs européens de participation pour les populations cibles. Les périodes de sensibilisation se multiplient pour améliorer le DO. La communication, par une approche centrée sur le patient, améliore également la participation de la population au dépistage.
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Mars bleu ou comment aborder le DO du cancer colorectal (CCR) en médecine générale ?
Le taux de participation étant très faible, il est légitime de s’interroger sur comment impliquer les 65 % de non participants dans le dépistage du CCR.
Un des leviers consisterait dans un premier temps à aborder le sujet. En effet, les obstacles sont nombreux parmi les patients, notamment les fausses représentations (c’est une colposcopie/ pas concernés car pas de symptômes). Le manque de temps ou la manipulation des selles peuvent aussi être un frein à ce dépistage. Pour savoir si le patient est éligible au DO, le MG peut s’aider du rappel des conditions d’éligibilité sur le site de l’INCA ou sur Ameli. Il doit aussi savoir déterminer si la coloscopie est indiquée d’emblée d’où l’importance de la tenue des dossiers médicaux pour avoir accès facilement aux informations (antécédents personnels de MICI, antécédents familiaux, apparition de nouveaux symptômes, antécédents de cancer ou polype(s) au premier degré). Il faut également vérifier l’éligibilité à chaque délivrance de test tous les 2 ans, en insistant sur de nouveaux symptômes éventuels. Le médecin généraliste oriente ensuite vers un gastro-entérologue pour coloscopie si l’hémoculture est positive (4 % des tests).
Juin vert ou comment aborder le dépistage du cancer du col de l’utérus (CCU) en médecine générale ?
Le CCU est très impacté par les inégalités sociales en santé, les gynécologues étant à 70,6 % en secteur 2. Ainsi près d’une femme sur 2 est non dépistée et bien que la prévalence soit faible, la mortalité est fortement évitable. Cela renforce le rôle du MG en réalisant lui-même le frottis, en adressant à un autre professionnel si besoin, en identifiant les patientes à risque élevé avec des FCV plus fréquents. Ce suivi régulier par un MG est ainsi associé à un meilleur recours au dépistage. Le principal obstacle reste malgré tout l’examen gynécologique en lui-même et 80 % des patientes sont plus à l’aise si tout est expliqué lors de l’examen clinique. Des sites dédiés (santé BD) ou des fiches synthétiques rédigées par le collège de MG permettent aussi d’informer les patientes. D’autres pistes suggèrent de changer de position, de réchauffer le spéculum, qu’elles mettent un miroir etc. On peut également leur proposer l’auto-prélèvement HPV si des réticences persistent mais la sensibilité est plus faible. Enfin, les études ont montré que le FCV réalisé même une seule fois dans la vie permet de diminuer la mortalité.
Octobre rose ou comment aborder le DO du cancer du sein en médecine générale ?
Il s’agit du plus ancien DO, cependant en recul depuis 10 ans alors que l’incidence du cancer du sein a augmenté depuis 1990. Encore une fois, le MG a un rôle d’information et d’orientation avec un suivi adapté s’il identifie un risque élevé (par exemple consultation d’oncogénétique si score Eisinger > ou = à 3). Il peut également s’aider des sites INCA, Ameli ou HAS s’il a des doutes. Les freins principaux reposent toujours sur de fausses croyances (absence de symptômes, crainte d’avoir mal), craintes du diagnostic, le manque de temps, un centre de dépistage trop loin ou un MT qui n’en a jamais parlé.
En conclusion, le MG peut avoir une démarche proactive lors des DO de par l’importance de la communication et d’une décision partagée. Il a aussi l’avantage de pouvoir suivre les patients au long cours. Enfin, le Collège de MG a rédigé des fiches synthétiques afin d’aider les praticiens dans leur pratique quotidienne.
Messages clés
Questions de formation
1. Quel pourcentage des tests de dépistage du CCR positifs ne bénéficie pas de coloscopie ?
2. Dans le cadre du CCR, les principales évolutions du DO sont marquées par :
Anne-Françoise PAUCHET-TRAVERSAT, HAS, Saint-Denis
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
L’obésité a un impact sur la santé et la qualité de vie. Aller au-delà de l’IMC en essayant de comprendre les causes et les conséquences du surpoids ou de l’obésité est essentiel pour personnaliser le parcours de soins et faire alliance avec le patient.
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On dénombre 4 piliers dans le parcours de soins, les 4 D.
Dépister : bien plus que l’IMC pris isolément, il est important d’évaluer la dynamique de la courbe et d’être attentif aux signes d’alerte ou situations à risque. Cela permet ainsi d’ouvrir le dialogue en valorisant des habitudes de vie favorables à la santé ou en proposant une consultation dédiée. Le suivi sera également renforcé en cas de signes d’alerte (arrêt du tabac, évènement(s) de vie).
Diagnostiquer : l’annonce diagnostique, en plus du dépistage des comorbidités et de l’évaluation multidimensionnelle, doit être faite avec une attitude d’ouverture et de non-jugement afin de prévenir la stigmatisation. Il est nécessaire de définir la complexité ou non de l’obésité pour graduer les soins et de parfois prendre appui sur des professionnels de proximité.
Discuter : co-construire avec le patient un projet de soins en s’accordant sur des objectifs concrets et réalistes. L’accompagnement de toute difficulté psychologique ou autostigmatisation, source de vulnérabilité, est fondamental en plus de l’éducation thérapeutique.
Décider ensemble : cette alliance thérapeutique est primordiale pour maintenir dans le temps les modifications des habitudes de vie, soulager les symptômes associés et traiter les comorbidités et/ou éventuels troubles psychiques.
En conclusion, le médecin généraliste a une place centrale dans la prise en charge du surpoids et de l’obésité. En fonction de la complexité de l’obésité, d’autres acteurs entrent en jeu, toujours en lien avec le MG (à partir de la classe II ou obésité complexe).
Après chirurgie bariatrique, environ 50 % des patients ne sont plus suivis au bout de 2 ans. Cela rappelle l’importance des informations échangées entre l’équipe chirurgicale et le médecin généraliste afin de prévenir les ruptures de soins.
Messages clés
Questions de formation
1. Autour de l’éducation thérapeutique :
2. Ce n’est qu’en deuxième intention, notamment pour les situations complexes ou très complexes :
Pr Serge GILBERT, Paris
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
Streptococcus pneumoniae est un diplocoque Gram-positive dont 94 sérotypes ST de virulence différente ont été identifiés. Une vingtaine de ST est responsable de plus de 80 % des infections invasives à pneumocoques IIP au niveau mondial. La composition des vaccins nécessite donc de prendre en compte le risque, la fréquence et la circulation de chacun des ST qui varient d’un pays à l’autre. À noter que le ST 3 est un ST très virulent contre lequel les vaccins actuels ont peu d’impact clinique.
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Les données dont on dispose pour établir des recommandations sur les nouveaux vaccins sont issues du CNRP (Centre National de Référence du Pneumocoque) qui a établi un rapport en 2022 sur les dernières données de circulation de 2021. On va donc appliquer en 2024 des recommandations sur des circulations de ST de 2020-2021 (n’ayant pas de connaissances à ce jour sur la circulation des ST en 2023 et 2024).
Le fardeau causé par le pneumocoque est important : portage, otites et sinusites, pneumonies, bactériémies puis méningites. Plus la prévalence diminue, plus la maladie est sévère avec des infections dites invasives.
Pour rappel, le Pneumovax VPP23 contient 23 st et provoque une réponse humorale mais non immunogène chez l’enfant < 2 ans. Il n’a pas d’effet sur le portage et son immunogénicité décroît avec la répétition des doses. Le Prévenar 13 VPC13, vaccin conjugué ne contenant que 13 st, permet lui une immunité mémoire grâce à la réponse cellulaire et humorale. Il confère également une protection sur le portage. Il peut être administré dès l’âge de 2 mois.
La cible majeure reste les nourrissons/petite enfance et les personnes âgées. Ce sont les deux moments de vie où le nombre d’infections est le plus important avec un risque qui augmente en cas de pathologies chroniques associées.
De nouveaux ST pathogènes ont émergé à partir de 2007 et l’introduction de la vaccination par Prévenar 7 a concouru à l’apparition de nouveaux ST pathogènes. L’évolution de ces ST soulève également la question de la résistance de certains ST aux antibiotiques (notamment à la pénicilline). De même, on observe un moins bon impact du vaccin VPC13 sur le ST 3, pourtant très virulent.
Le vaccin Vaxneuvance à 15 st est en attente. On observe une non-infériorité pour les 13 ST communs et une plus grande immunogénicité sur les 2 ST additionnels (22F et 33F). Il présente plus d’effets indésirables locaux et la co-administration avec d’autres vaccins est possible.
Le PCV20 couvre sur le plan théorique 59 % des infections chez les > 65 ans mais l’Agence européenne du médicament le juge insuffisant pour les nourrissons.
Un vaccin à 21 ST est également en cours de préparation.
En conclusion, en tenant compte de l’épidémiologie la plus récente, la stratégie reposerait sur l’administration de vaccins contenant des ST nouveaux (15 st pour les nourrissons et 21 pour les adultes). Cependant, il est difficile de produire des vaccins avec de plus en plus de ST sans induire une moins bonne immunogénicité pour certains ST. Enfin, il convient de s’interroger sur les pratiques si l’arrivée de nouveaux vaccins entraîne ainsi l’émergence de nouveaux ST pathogènes.
Messages clés
Questions de formation
2. Le rappel vaccinal à 5 ans :
Dr Manon LACROIX, Nantes - Dr Samuel JOUBERT, Saint-Étienne
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
L’offre contraceptionnelle actuelle paraît être une offre facile d’accès. Pourtant, il y a 350 000 grossesses non programmées GNP par an et 61 % des femmes auront une GPN au cours de leur vie. On remarque une inéquité du port de la charge contraceptive, soutenue à 88 % par les femmes. Cependant, depuis 3-4 ans, la société civile s’empare de plus en plus du sujet de la contraception masculine via les médias et 44 à 83 % des hommes seraient favorables à une « pilule ».
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On dénombre 8 méthodes contraceptives disponibles, la majorité étant réversible. Le préservatif masculin est utilisé par 10 % des couples et est remboursé chez les < 26 ans sans ordonnance (le préservatif féminin « Ormelle » l’est depuis le 9/01/2024). Il est pris en charge à hauteur de 60 % chez les > 26 ans présentant une ordonnance. Les marques concernées sont « Eden », « Sortez couverts » et plus récemment « Be Loved » depuis novembre 2023 et « Sure et Smile » depuis mars 2024. Les autres méthodes réversibles sont notamment, les méthodes hormonales, le retrait, l’abstinence périodique, l’injaculation, les pratiques non pénétratives etc.
Les méthodes émergentes, interdites mais malgré tout utilisées sont la contraception thermique par remontée testiculaire CTRT (utilisée par plusieurs milliers d’hommes en France) et la contraception masculine hormonale CMH. Elle est actuellement non recommandée, la primo-prescription devant être faite par un spécialiste hors AMM. Si l’efficacité est haute avec un IP de 1, les contre-indications sont nombreuses (MTEV, tabagisme actif, cardio etc.) et les IE marqués notamment par de l’acné, une modification de la libido, agressivité, prise de poids etc. Elle consiste en une injection IM de testostérone qui va inhiber l’axe gonadotrope et entraîner un blocage de la spermatogenèse dans le testicule. Elle concerne une dizaine de couples en France.
La vasectomie, seule méthode considérée comme irréversible, concerne 1 % des hommes en France bien que son utilisation ait été multipliée par 10 en 10 ans. Elle est considérée comme 3 fois plus efficace que la ligature des trompes bien que des échecs de chirurgie ou reperméabilisation soient possibles.
Les hommes placent leur médecin traitant comme le premier interlocuteur pour discuter de leur contraception et il est primordial de pouvoir aborder le sujet en toute confiance. La consultation peut être bâtie sur le modèle BERCER et il convient d’évoquer les méthodes masculines comme féminines en s’adaptant aux préférences et projets de vie du patient. À savoir que la cotation CCP est également valable pour une consultation dédiée au conseil contraceptif chez les garçons.
En conclusion, les méthodes contraceptives sont nombreuses et la plupart sont réversibles. L’outil risquomètre.fr permet d’évaluer le risque de grossesse (Indice de Pearl IP) selon chaque méthode contraceptive en se basant sur des informations scientifiquement validées.
La vasectomie, méthode fiable et simple, présente peu de risques et peut-être valorisée comme un acte d’amour au sein du couple où « chacun son tour » !
Messages clés
Questions de formation
1. Parmi les 8 méthodes contraceptives disponibles ou utilisées :
2. La vasectomie :
Dr Manon LACROIX, Nantes - Dr Samuel JOUBERT, Saint-Étienne
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
Devant l’absence de dispositif validé médicalement, la contraception thermique par remontée testiculaire CTRT est une méthode contraceptive actuellement interdite par l’ANSM. Les dispositifs utilisés sont soit artisanaux (textiles) soit « semi-industriels » (anneau). Ils permettent la remontée en position inguinale des testicules qui seront donc chauffés à 37 degrés ce qui inhibe la spermatogenèse.
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Il existe un guide édité par le CMG pour accompagner à la réduction des risques RDR les hommes qui souhaitent pratiquer la CTRT.
Tout d’abord il faut noter l’importance de la réversibilité de cette méthode. Une étude à Toulouse sur 40 couples a conclu à la récupération de la fertilité au bout de 4 ans, avec tout de même 1 à 2 années nécessaires pour retrouver les paramètres initiaux. Il est donc licite de proposer au préalable une conservation du sperme au CECOS (40 €/an). De plus, aucune donnée n’est en faveur de d’un surrisque de cancer testiculaire. La méthode affecte également le matériel génétique (tératogénicité) pendant les 6 mois post-arrêt d’où la préconisation d’une autre méthode contraceptive jusqu’au retour d’un spermogramme dans les normes. Il est aussi recommandé de ne porter le dispositif que 15/24h car le port continu pendant 24h entraîne des troubles hormonaux avec une baisse de la testostérone. Enfin, il n’y a aucune donnée factuelle en faveur d’une sténose de l’urètre.
Le protocole de CTRT comprend une phase initiale avec bilan clinique et spermogramme. La phase d’essai concerne la tolérance avec port du dispositif 15h/jour. Puis la phase inhibitrice dure au minimum 3 mois, il faut alors un spermogramme avec seuil contraceptif < 1 million de spermatozoïdes/ml. Si le spermogramme confirme l’efficacité, la phase d’utilisation contraceptive dure au maximum 4 ans.
Le guide pratique de référence est actuellement celui de R. Mieusset et il est tout à fait possible de se former à la contraception masculine. Cette dernière fait d’ailleurs partie de l’orientation nationale prioritaire de DPC 2023-2025 et il existe des formations de DPC ou non DPC, des classes virtuelles, des coopératives (Entrelac), des groupes de travail et fonds documentaire partagé en ligne.
En conclusion la CTRT est une méthode contraceptive prometteuse mais des incertitudes demeurent : possible si antécédent de torsion testiculaire ? Hernie inguinale ? Obésité ? Question de la pérennité de la méthode car les études ne portent que sur 4 ans maximum. Le premier essai clinique de sécurité de l’anneau de remontée testiculaire aura lieu fin 2024 avec une validation, ou non, d’ici 5 à 10 ans. Se posera également la question de l’acceptabilité et du coût total du fait de la nécessité d’un spermogramme de contrôle/3 mois pour vérifier l’efficacité de la méthode.
L’avenir de la contraception masculine est également marqué, à court terme, par un gel hormonal en application biquotidienne (début essai phase 3 en 2025). Un jour peut-être, les approches seront aussi immunologiques (Ac anti-spermatozoïdes ?), thermique avec une source exogène de chaleur, à la demande ou « pré-coïtale ».
Messages clés
Questions de formation
1. Concernant le spermogramme :
2. Pour revenir à la vasectomie :
Anne-Françoise PAUCHET-TRAVERSAT, HAS, Saint-Denis
Article rédigé par le Dr Anne-Laure NEVERS – Médecin Généraliste.
Intro
17 % de la population adulte est concernée par l’obésité. La HAS est mobilisée sur le sujet depuis 2013 a l’élaboration d’un parcours de soins global. Pour chaque parcours, on retrouve un guide décrivant le parcours de soins usuel du patient depuis son repérage jusqu’à son suivi, en fonction de son profil et de ses besoins. Une synthèse des points critiques et des messages de pertinence pour l’amélioration de la pratique complètent ce guide.
Pour en savoir plus (lien sur le reste de l’article)
Dans le cadre de l’obésité, les éléments de pronostic défavorables sont l’ancienneté de l’obésité plus que l’IMC ; le morphotype ; la sédentarité. En effet, plus l’obésité est installée depuis longtemps, moins la réversibilité sera grande. La diététique aura également moins d’impact sur le poids alors que dans la phase constitutive de l’obésité, les activités physiques et la réorganisation alimentaire sont très efficaces.
Les leviers favorables à un changement de décision et une acceptation de l’entrée dans le parcours de soins sont l’analyse des réticences à consulter d’autres soignants ; la situation sociale ; l’évaluation d’une modification facilement atteignable en interrogeant le patient « Que pourriez-vous me proposer de faire pour essayer de changer la situation ? ». Il ne faut pas oublier que l’obésité est un facteur aggravant de l’insuffisance rénale et la dégradation de la fonction rénale peut être une bonne indication de recours à la chirurgie.
Le MG occupe une place centrale dans le parcours de soins, du début de la prise en charge jusqu’à la post-chirurgie bariatrique. Il doit se libérer de la stigmatisation pour être en capacité d’accueil du patient obèse et trouver de la satisfaction à accompagner ces patients. Par son rôle de suivi à court, moyen et long terme, le MG pourra reconnaître les complications et notamment prévenir les carences vitaminiques au long cours. Il ne doit pas non plus oublier que l’obésité, ce n’est pas qu’une question de poids car parfois, contrôler systématiquement le poids peut perturber la relation de soins. Enfin, le terme « régime » est déconseillé et il convient plutôt de parler de recadrage, d’équilibre ou de diminution des portions alimentaires.
Enfin, après chirurgie bariatrique, l’activité physique n’est pas promue que dans un objectif de maintien du poids mais surtout pour protéger la masse musculaire car l’amaigrissement se fait aux dépens de celle-ci.
En conclusion, il n’y a jamais d’urgence à traiter un patient obèse et il ne faut pas hésiter à réaborder le sujet plus tard si le patient n’est pas encore prêt pour cette démarche. On dénombre 350 centres spécialisés de l’obésité CSO en France dont l’objectif est de créer, conjointement avec l’ARS, des filières obésité.
On peut cependant s’interroger sur la question éthique de la normalisation des corps et la représentation du corps obèse en dehors des problématiques de santé.
Messages clés
Questions de formation
1. Avant la chirurgie bariatrique :
2. Après chirurgie bariatrique :
Article : UN RENOUVELLEMENT D’ORDONNANCE, CE N’EST PAS UNE PHOTOCOPIE ! » VERS UNE APPROCHE PROFESSIONNELLE DU SUIVI DES PATHOLOGIES CHRONIQUES
1. Avec un titre/ une définition sémiologique/ un encodage CIM et CISP automatisé, le DRC regroupe :
2. Dans le DRC, combien d’éléments de recherche couvrent 50 % de la pratique quotidienne du médecin généraliste ?
Article : SÉDATION PROFONDE ET CONTINUE À DOMICILE : ÉVALUATIONS DES PRATIQUES
1. Tout MG est autorisé à pratiquer une sédation ?
2. Le DAC
Article : OBÉSITÉ : PLACE DES AGONISTES DES RÉCEPTEURS AU GLP1. POUR QUI ? QUAND ? COMMENT ?
Article : "SANTÉ AU TRAVAIL : DE L’ARRÊT DE TRAVAIL AU MAINTIEN EN EMPLOI" MÉDECINE DU TRAVAIL, VISITE DE PRE-REPRISE, TEMPS PARTIEL THÉRAPEUTIQUE, RQTH, ESSAI ENCADRE
1/ En ce qui concerne le lymphœdème du MS :
2/ En cas de troubles cognitifs (mémoire, attention, langage etc.) ou troubles psychiques :
Article : « RÉCHAUFFEMENT CLIMATIQUE : QUELS IMPACTS POUR LA SANTÉ ? » AUGMENTATION DES ARBOVIROSES EN FRANCE : DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE.
1. Les périodes de canicule :
2. Plus il fait chaud :
Article : « RÉCHAUFFEMENT CLIMATIQUE : QUELS IMPACTS POUR LA SANTÉ ? » AUGMENTATION DES ARBOVIROSES EN FRANCE : DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE.
1/ En cas de diagnostic positif d’arbovirose :
2/ La dengue sévère :
Article : « DÉPISTAGE ORGANISE DES CANCERS » LE POINT DE VUE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE, PARCOURS DES PATIENTS ET PATIENTS NON ÉLIGIBLES, RETOURS D’EXPÉRIENCES DE TERRAIN SUR CPTS, EXEMPLES CONCRETS.
1. Quel pourcentage des tests de dépistage du CCR positifs ne bénéficie pas de coloscopie ?
2. Dans le cadre du CCR, les principales évolutions du DO sont marquées par :
Article : « L’OBÉSITÉ, CE N’EST PAS QU’UNE QUESTION DE POIDS ! RECOMMANDATIONS ET PARCOURS EN MÉDECINE GÉNÉRALE POUR LE SURPOIDS ET L’OBÉSITÉ DE L’ADULTE » MESSAGES CLÉS ET ILLUSTRATIONS
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