Mélanome : Clinique, diagnostic et prise en charge

• Le mélanome est un type de cancer de la peau qui se développe à partir des mélanocytes, les cellules responsables de la production de mélanine, le pigment qui donne sa couleur à la peau. Il est considéré comme le type le plus grave de cancer de la peau en raison de sa capacité à se propager rapidement à d'autres parties du corps et à causer des métastases.
• Le mélanome se présente généralement sous la forme d'un naevus (ou « grain de beauté) c’est-à-dire une tache ou une lésion de la peau, qui peut changer de taille, de forme ou de couleur au fil du temps.
• Les principaux facteurs de risque du mélanome comprennent l'exposition excessive aux rayons UV (du soleil ou artificiels), les antécédents familiaux et personnels de mélanome, le phototype clair (peau claire cheveux blonds ou roux, les yeux bleus ou verts), les grains de beauté atypiques, le nombre élevé de grains de beauté et les antécédents de coups de soleil fréquents ou graves.
• Le traitement du mélanome dépend de nombreux facteurs, notamment de la taille, de l'emplacement et de l'étendue de la tumeur, ainsi que de l'état général de santé du patient. Les options de traitement peuvent inclure l'ablation chirurgicale de la tumeur, la radiothérapie, la chimiothérapie, l'immunothérapie et la thérapie ciblée.

• Le mélanome est caractérisé par une croissance et une prolifération anormales des mélanocytes.
• Cette croissance tumorale est souvent due à des mutations génétiques et épigénétiques qui altèrent les mécanismes de régulation de la croissance cellulaire et la mort cellulaire programmée.
• Les altérations génétiques les plus fréquentes dans le mélanome sont des mutations dans les gènes CDKN2A, NRAS, BRAF et PTEN, qui régulent la croissance et la prolifération des cellules.
• Les mutations dans le gène BRAF sont les plus fréquentes, avec une prévalence d'environ 50% des mélanomes cutanés.
• Les cellules tumorales peuvent également sécréter des facteurs de croissance et des cytokines qui favorisent leur propre croissance et la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, qui fournissent des nutriments essentiels à la tumeur. Cela peut favoriser la progression de la tumeur et sa capacité à se propager à d'autres parties du corps.
• L'exposition aux rayons UV est le principal facteur de risque modifiable du mélanome. Les rayons UV peuvent endommager l'ADN des cellules et entraîner des mutations génétiques qui favorisent la croissance et la prolifération des mélanocytes. Une exposition excessive aux rayons UV peut également supprimer la réponse immunitaire et favoriser la progression du mélanome.
• Les antécédents familiaux de mélanome sont également un facteur de risque important. Les personnes ayant un parent au premier degré atteint de mélanome ont un risque plus élevé de développer la maladie.
• La peau claire est un autre facteur de risque important. Les personnes ayant une peau claire ont moins de mélanine pour protéger leur peau des rayons UV, ce qui les rend plus sensibles aux dommages causés par le soleil. Les personnes ayant de nombreux grains de beauté atypiques ou ayant subi des coups de soleil graves ou fréquents sont également plus à risque de développer un mélanome.
• Certaines affections cutanées, telles que le naevus géant congénital, peuvent augmenter le risque de développer un mélanome.

Caractéristiques générales

• Apparition après la puberté, au-delà de 15 ans.
• 80% des mélanomes apparaissent sur une peau saine et 20% se développent sur un « grain de beauté » pré-existant : modification de couleur, de forme et de taille.
• Atteinte plus volontiers des jambes chez la femme, du dos chez l’homme.

Les formes usuelles

Le mélanome superficiel extensif (S.S.M. = Superficial Spreading Melanoma)

• C’est le plus fréquent des mélanomes (70 à 80%). Il correspond à la multiplication des cellules cancéreuses de façon horizontale dans l’épiderme.
• Cette phase dure plusieurs années.

• Sans exérèse à ce stade horizontal, la croissance des cellules cancéreuses devient verticale :

• En surface : apparition de nodules au niveau de la lésion.
• En profondeur : atteinte du derme et de l’hypoderme.

Le mélanome nodulaire (N.M. = Nodular Melanoma)

• Il correspond à environ 20 % des cas.
• Le développement est rapide avec l’apparition d’un nodule en dôme, plus ou moins pigmenté, souvent brun noir, correspondant à une croissance verticale des cellules cancéreuses d’emblée.
• Certains de ces mélanomes sont achromiques, donnant un aspect de bourgeon charnu retardant le diagnostic.

Le mélanome de Dubreuilh (L.L.M. = Lentigo Malignant Melanoma)

• Il correspond à 5 à 10 % des mélanomes.
• Il touche le sujet âgé au niveau du visage.
• L’évolution se fait sur une très longue période de 5 à 20 ans.
• On retrouve un placard pigmenté, noir ou polychrome, d’extension progressive.
• Tardivement, l’apparition d’un nodule, souvent grisâtre, signe le passage en phase verticale.

Le mélanome lentigineux acral (A.L.M. = Acral Lentiginous Melanoma) ou mélanome des extrémités

• Il siège sur la paume des mains, la plante des pieds et sous les ongles.
• Il se manifeste chez les phototypes à peaux foncées (V et VI).

Les formes particulières

Mélanome sur nævus préexistant

Mélanome unguéal

• Apparition d’une bande longitudinale pigmentée, de quelques millimètres au niveau d’un ongle.
• Secondairement, débord de la pigmentation au niveau cutané à la base de l’ongle (signe de Hutchinson).

Mélanome des muqueuses

Mauvais pronostic.

Mélanome de l’enfant

Bien que très rare, il pose surtout le problème de l’exérèse précoce des nævi pigmentaires congénitaux étendus.

Mélanome révélé par des métastases cutanées, ganglionnaires ou viscérales

Dans ces cas, le mélanome initial a été soit enlevé sans examen histologique (ce qui est inadmissible) soit, a régressé spontanément en totalité.

• Le diagnostic précoce du mélanome est crucial pour un traitement efficace et une meilleure survie des patients. De nombreux acteurs peuvent être impliqués dans le diagnostic précoce du mélanome : médecin traitant ou spécialiste, infirmier, pédicure-podologue, kinésithérapeute. Du fait de sa place dans le parcours de soin, le médecin généraliste joue un rôle majeur dans le dépistage des personnes à risque et dans la coordination avec les dermatologues.¹
• L'examen clinique est la première étape du diagnostic du mélanome. Il consiste en une évaluation approfondie de la peau, à la recherche de signes de mélanome tels que des lésions pigmentées suspectes.

• A cette méthode ABCDE s’ajoute le principe du « vilain petit canard », qui consiste à identifier un grain de beauté ou une tache différent(e) des autres.
• Face à une lésion suspecte, une évaluation du niveau de risque peut être faite par le médecin généraliste, qui pourra alors adresser le patient à un dermatologue pour confirmer ou non la présence d’un mélanome. Seule une biopsie (par le dermatologue) permettra de confirmer ou non par histopathologie le diagnostic de mélanome cutané.

Facteurs permettant d’évaluer le niveau de risque¹

• Antécédents de cancers de la peau (personnels ou familiaux).
• Antécédents de coups de soleil avec brûlures au second degré pendant l’enfance ou l’adolescence.
• Nævi nombreux (≥ 40) ou larges (+ de 5 mm) et irréguliers.
• Exposition aux UV artificiels.
• Etat d’immunodépression, constitutionnelle ou acquise (traitement immunosuppresseur, VIH).
• Exposition professionnelle à des facteurs de risque : UV, arsenic, hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), rayonnements ionisants : personnes exerçant un travail en extérieur, soudure des métaux, sidérurgie, radiologie médicale et industrielle, ou utilisation de pesticides arsenicaux.

Face à un patient présentant un ou plusieurs facteurs de risques et sans lésion suspecte, le médecin généraliste doit encourager le patient à s’auto-examiner de façon régulière (tous les 3 mois) selon la méthode ABCDE. Il est important d’informer clairement le patient sur ce qui doit l’alerter :

• Une lésion mélanocytaire différente de ses autres grains de beauté déjà présents sur le corps (« vilain petit canard »).

• Une plaie qui ne guérit pas.
• Un grain de beauté qui grossit.