Comptes-rendus rédigés par Dr Héloise BARAILLER, Dermatologue
Par
Dr Héloïse BARAILLER
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" Le congrès des journées parisiennes du laser (JPL) s'est déroulé à Paris du 1er au 3 juin 2023. Ce congrès est organisé par la Société Française de Lasers en Dermatologie & Dispositifs à Base d'Énergie (SFLD), qui est un groupe thématique de la Société Française de Dermatologie.
Il est accessible à tous les dermatologues, y compris les laséristes débutants, avec une session spéciale "je démarre mon activité laser" le jeudi 1er juin.
Il comprend aussi une journée de formation au laser pour les assistantes en dermatologie, le vendredi 2 juin, dans le cadre du protocole de formation des assistantes en dermatologie interventionnelle, sous l'égide de la SFD.
Les sessions du congrès sont visualisables en replay sur le site des JPL."
Il s’agit d’une nouvelle longueur d’onde ciblant les glandes sébacées ayant permis le développement de deux machines déjà commercialisées aux États-Unis, avec des résultats très intéressants dans le traitement de l’acné inflammatoire.
Dr Clémence GROS - Dermatologue, Lille
Article rédigé par le Dr Héloïse BARAILLER – Dermatologue.
Le syndrome d’Ehler Danlos est une maladie du tissu conjonctif rare qui entraîne des cicatrices atrophiques pouvant être gênantes sur le plan esthétique. Le traitement par laser semble être intéressant.
La classification de New York de 2017 retrouve 13 types de syndrome d’Ehler Danlos (SED) : la forme hypermobile, la forme vasculaire, la forme classique, la forme cardiovasculaire…
Pour faire le diagnostic de SED il est nécessaire d’avoir deux 2 critères majeurs : hyperextensibilité cutanée avec cicatrisation atrophique et hyperlaxité articulaire généralisée, et au moins 3 critères mineurs parmi : contusions faciles, peau douce et veloutée, pseudo-tumeurs molluscoïdes, sphéroïdes sous-cutanés, hernies, épicanthus, luxations ou subluxations douloureuses, atteinte familiale de SED au premier degré.
Le diagnostic peut être étoffé grâce à une biopsie cutanée, à condition d’avoir un anatomopathologiste expérimenté. L’histologie retrouve des faisceaux de collagène minces et un excès de matériel amorphe. On peut retrouver une quantité trop importante de fibres élastiques et en conformation hétérogène.
Sur le plan cutané, le SED pose la question du traitement des cicatrices. Celles-ci sont habituellement larges, atrophiques avec une peau « fripée », papyracée ou hyperpigmentée. Le temps de cicatrisation est allongé et peu mener à des cicatrices béantes après des traumatismes minimes. La prise en charge actuelle des cicatrices chez les patients atteints de SED consiste principalement à les prévenir. En effet, on déconseille habituellement les sports de contact chez les enfants. Concernant les plaies, on préconise de les suturer en deux plans avec des fils à laisser en place plus longtemps que la normale et il est recommandé de mettre un bandage autour de la plaie afin d’éviter la déhiscence. Enfin, on conseille une photoprotection stricte.
À ce jour, il y a très peu d’études publiées sur le traitement par laser des cicatrices chez les patients atteints de SED. Le but de cette étude était de comparer l’efficacité de 3 différents lasers sur une cicatrice atrophique chez un patient atteint de SED.
La cicatrice, en regard du genou d’un patient, a été découpée en 3 parties. La partie numéro 1 était traitée par le laser SCAAR FXÔ 100 mJ avec une densité de 5 %, la partie numéro 2 était traitée par du laser Nd YAP non ablatif 1340nm 120 mJ 3 ms avec une pièce à main de 100MTZ 3 passages avec 10 secondes de refroidissement entre deux passages et la troisième partie était traitée par un laser pico fractionné en 1064nm 500 picosecondes 3J avec 6 passages.
Premièrement, il y a eu l’acquisition d’une imagerie avant le traitement par laser. Ensuite, un premier laser a été réalisé au mois de mars 2023 et un deuxième au mois d’avril 2023. L’imagerie sur cicatrice a été réalisée en post-laser immédiat de la 2e séance laser et une autre imagerie a été faite un mois après la dernière séance de laser. L’acquisition de l’image se faisait avec une tomographie par cohérence optique confocale linéaire (LC OCT). Il s’agit d’un appareil d’imagerie comprenant un ordinateur et une pièce à main à poser directement sur la peau. Cela permet d’avoir une imagerie in vivo et de bien visualiser toutes les couches cutanées et les fibres en profondeur jusqu’à 500 microns. La résolution cellulaire est de 1 micron environ. De ce fait, les épaisseurs des cicatrices et de la peau saine controlatérale ont pu être mesurées (la couche cornée normale étant en moyenne de 17microns et celle de l’épiderme 60microns environ).
Sur le plan clinique, on pouvait observer en post-laser immédiat : dans la zone numéro 1 un érythème, dans la zone numéro 2 un érythème et un léger œdème et enfin dans la zone 3 un gros érythème avec une suffusion hémorragique. Aucun topique n’était appliqué en post-laser pour ne pas avoir de biais. Les suites étaient marquées par une grosse desquamation sur la zone numéro 1 et une fine desquamation dans la zone numéro 3. Un mois après la dernière séance de laser les zones qui semblaient améliorées cliniquement étaient les zones traitées par SCAAR FXÔ et par laser pico fractionné.
Sur le plan paraclinique, le LC-OCT a montré une vascularisation importante avec des vaisseaux importants et plus épais dans la zone traitée par laser Nd YAP. Les épaisseurs de l’épiderme ont été comparées dans les 3 lasers et l’augmentation de l’épaisseur de l’épiderme la plus importante était avec le laser pico fractionné (+28,3 %), puis avec le SCAAR FXÔ et enfin avec le Nd YAP. Cette expérience est toujours en cours pour finaliser 4 séances de Nd-YAP sur la zone numéro 2.
1/ Il n’est pas possible d’utiliser un laser fractionné en cas de SED
2/ Les lasers suivants ont montré une efficacité sur un cas clinique de cicatrice atrophique chez un patient atteint de SED :
Dr François WILL - Dermatologue, Strasbourg
Dr Magali DUBOIS - Dermatologue, Sanary-sur-Mer
Dr Thierry FUSADE – Dermatologie, Paris
Article rédigé par le Dr Héloïse BARAILLER – Dermatologue.
Afin d’avoir des résultats toujours plus intéressants, des nouvelles techniques combinées sont décrites en dermatologies interventionnelles. Ces techniques peuvent associer plusieurs lasers / DBE, laser et traitement topique, ou encore laser et traitements oraux.
Technique combinée FNA LCP dans les acnés inflammatoires
Dr François WILL - Dermatologue, Strasbourg
L’acné provient d’un hyperfonctionnement de la glande sébacée aboutissant à une hyperséborrhée et une hyperplasie de la glande sébacée. Cela peut entraîner une fermeture du canal sébacé (ostium folliculaire) avec production de comédons ouverts (points noirs) et de comédons fermés (microkystes). Il existe aussi une prolifération de Propionibacterium Acnes et la libération de facteurs pro inflammatoires qui vont induire l’inflammation du follicule pilosébacé (papulopustule). Enfin, l’intensification de la réaction inflammatoire peut aboutir à la rupture du follicule aboutissant à l’apparition d’un nodule. L’isotrétinoïne dans le traitement de l’acné est un bon traitement de référence à ne pas négliger, qu’il ne faut pas hésiter à prescrire.
Afin de cibler la glande sébacée, nous avons à disposition 4 lasers :
La cible du P. Acnes serait plutôt obtenue avec le Laser à Colorant Pulsé (LCP) 585/595nm. Les cibles de ce laser sont à la fois l’oxyhémoglobine avec un effet thermique (les vaisseaux dilatés faisant partie du processus inflammatoire dans l’acné) et le P. Acné avec un effet photochimique. L’action du LCP dans l’acné inflammatoire est donc multifactorielle.
Actuellement, il existe un nouveau protocole combiné comprenant du laser LCP, du FRAXEL puis de la LED rouge. Sur les phototypes élevés, on remplace le FRAXEL à la radiofréquence microneedling. Ce protocole combiné est intéressant en cas de rechute après isotrétinoïne par exemple.
En pratique :
Il faut réaliser 3 séances espacées de 1 mois et discuter jusqu’à 5 séances. Les résultats sont à évaluer 2 à 3 mois après la dernière séance.
La place du laser dans l’acné existe (refus de traitements médicaux, prévision grossesse ou échec des traitements habituels). La combinaison topique et médicaments reste disponible pour optimiser le traitement. Le LCP joue un rôle de photobiomodulation sur l’inflammation et le microbiote.
Combinaison des lasers KTP et fractionnés dans la prise en charge des cicatrices.
Dr Magali DUBOIS - Dermatologue, Sanary-sur-Mer
Les cicatrices postopératoires sont très fréquentes en dermatologie. Elles peuvent être diverses et variées : chéloïdes, hypertrophiques, érythémateuses, blanches ou rouges.
Pour la prise en charge des cicatrices post-chirurgicales, le laser de référence est le laser colorant pulsé. Les paramètres les plus fréquemment utilisés sont 7 mm 1,5 à 2 ms 4,5 J/cm2 voire 6-7J/cm2. Des études ont montré que des pulses plus courts - 450ms) donnaient des effets similaires par rapport à un traitement à 1,5 ms. La longueur d’onde est de 585 ou 595nm puisque les deux longueurs d’onde semblent avoir des effets comparables.
On peut aussi utiliser le laser KTP. Cela a été prouvé dans une étude de Yun et al en 2011 sur des cicatrices de thyroïdectomie. Les paramètres utilisés étaient : 10 mm 25 ms 8J/cm2, avec deux passages, deux séances à deux semaines d’intervalle.
Une étude a comparé LCP et KTP sur des cicatrices érythémateuses de cancer du sein (Keany et al, 2 016). Les résultats étaient évalués à 12 semaines de la dernière séance, par un médecin neutre sur photographie, par l’investigateur et par le patient. Les patients ont bénéficié de 3 séances à 6 semaines d’intervalle. Les résultats étaient tout à fait similaires, sans différence significative entre les deux lasers.
Sur le plan pratique :
Plusieurs études nous montrent qu’il est intéressant d’agir tôt pour diminuer le risque cicatriciel. On peut réaliser du laser KTP, CO2 fractionné en post opératoire immédiat ou au retrait des points, associé à de la lampe LED. Il faut aussi associer un hydrocolloïde type Comfeel plus transparent pendant 6 mois (au niveau du corps).
Le laser a véritablement sa place dans le traitement des cicatrices postopératoires, en combinant le laser CO2 fractionné au laser vasculaire.
Mélasma : combinaison LCP et acide tranexamique.
Dr Thierry Fusade - Dermatologue, Paris
Le mélasma est un vrai challenge thérapeutique en dermatologie interventionnelle, puisqu’il n’existe pas de traitement permettant son contrôle à long terme et que le risque d’hyperpigmentation post-inflammatoire lié aux tentatives de traitement est réel.
On commence à très bien connaître le mélasma et sa physiopathologie complexe. Sur le plan histologique l’hyperactivité des mélanocytes est à l’origine de l’hyperpigmentation ; s’y associe une incontinence pigmentaire de la basale ainsi que des modifications de la micro-vascularisation dermique tant en densité vasculaire qu’en diamètre des capillaires papillaires. Dans le cas du mélasma, l’activation de la mélanogenèse par l’endothéline 1 produite par les cellules endothéliales des vaisseaux dermiques serait à l’origine de cette pathologie.
De nombreuses pistes thérapeutiques ont donc été tentées :
La question d’un traitement combiné par LCP et acide tranexamique semble donc judicieuse. Cela permettrait de potentialiser l’action des deux traitements. Aucune étude n’existe à ce sujet.
Le protocole de traitement est le suivant :
Au total l’association LCP et acide tranexamique dans le mélasma est une technique très intéressante, permettant d’avoir une efficacité sur le long cours chez environ 70 % des patients.
1/ Dans les cicatrices érythémateuses :
2/ L’acide tranexamique :
Pr Samy FENNICHE - Dermatologue, Tunis
Dr Farida BENHADOU - Dermatologue, Bruxelles
Article rédigé par le Dr Héloïse BARAILLER – Dermatologue.
Le traitement du vitiligo est en plein essor. Grâce à la meilleure compréhension de la cascade inflammatoire, de nouvelles thérapeutiques ont vu le jour. La question du laser et du vitiligo reste un challenge dans la pratique du dermatologue.
Le vitiligo est une pathologie fréquente, touchant 1 à 2 % de la population mondiale. Elle atteint autant les hommes que les femmes. Il s’agit d’une pathologie d’origine multifactorielle, qui résulte d’une interaction entre des facteurs environnementaux et une prédisposition génétique.
La physiopathologie est complexe : les kératinocytes vont libérer des signaux de danger qui vont être l’élément déclencheur d’une cascade immunitaire avec recrutement de cellules immunitaires qui vont à leur tour sécréter des cellules pro-inflammatoires (dont le TNF alpha et l’interféron gamma) pour in fine mener à la destruction inflammatoire du mélanocyte.
Actuellement les options thérapeutiques dont nous disposons dans le vitiligo consistent à :
En cas de forme aiguë, on propose habituellement un traitement par minipulse de cortisone et photothérapie UVB 2 à 3 fois par semaine 3 à 6 mois. En cas de forme stable ou non active, on proposera un traitement par dermocorticoïdes ou tacrolimus topique, associé à la photothérapie UVB sous les mêmes conditions.
Les découvertes récentes ont permis de développer des thérapies ciblées dans le traitement du vitiligo, avec notamment la mise en évidence des JAK kinases qui jouent un rôle fondamental dans la synthèse de l’interféron gamma. La diminution de cet interféron gamma permet d’avoir une action inhibitrice sur la cascade inflammatoire dans le cadre du vitiligo, mais aussi de la dermatite atopique ou de la pelade.
On peut se poser la question de l’association des inhibiteurs de JAKs à la photothérapie. A priori, l’association serait intéressante, potentialisant la repigmentation par le biais de la mobilisation des cellules sources mélanocytaires contenues dans le bulge. Une première étude (E. Lan et al, 2 022) a montré une efficacité de l’association tofacitinib 5 mg/jour oral et lampe Excimer 3 fois par semaine pendant 12 semaines chez 3 patients avec un vitiligo résistant. La réduction du Vitiligo Extent Score était de 32,7 %. Une seconde étude (G. Pandya et al, 2 019) s’est intéressée à 11 patients avec un vitiligo résistant du visage. Le traitement comprenait des UVB 3 fois par semaine pendant 3 mois associés à Tofacitinib 2 % en crème. L’amélioration des lésions était de 70 % avec un suivi de 112 jours.
Le laser chez un patient atteint de vitiligo reste une question fréquente en dermatologie. En effet, le laser va induire de la chaleur et de la lumière. En cas d’épilation laser, on utilisera une intensité basse lors des premières séances car le poil est épais et foncé. Au fur et à mesure des séances, il faudra augmenter l’intensité pour cibler un poil devenu plus fin et moins foncé. Cela risque d’aggraver le vitiligo en induisant un phénomène de Koebner ; L’épilation est à considérer en cas de vitiligo stable (pas de nouvelle plaque depuis 1 an et pas de phénomène Koebner). Il peut être proposé si possible de réaliser une zone « test » sur une zone peu visible et attendre 6 à 12 semaines pour voir si une lésion de vitiligo apparaît sur cette zone traitée avant de traiter l’ensemble de la zone.
1/ Les inhibiteurs de JAK :
2/ Le laser épilatoire chez un patient atteint de vitiligo
Dr Hans LAUBACH - Dermatologue, Strasbourg
Article rédigé par le Dr Héloïse BARAILLER – Dermatologue.
Une grande partie de la demande de dermatologie esthétique concerne le rajeunissement cutané. Les lasers jouent un rôle important dans le rajeunissement cutané, notamment grâce à la régénération du collagène qu’ils induisent.
Le vieillissement macroscopique est marqué par l’élastose solaire, les rides, les lentigos solaires et les télangiectasies. En microscopie on retrouve une sénescence cellulaire (notamment des fibroblastes), une diminution des fibres élastiques, une diminution du collagène et des annexes sébacées. Il existe aussi une modification des cytokines : IGF1, MMP ou TIMP. Cela induit une matrice extracellulaire moins riche autour des fibroblastes qui produiront de moins en moins de collagène. La fragmentation du collagène est un élément majeur dans le vieillissement de la peau. Cette fragmentation du collagène est liée aux fibroblastes sénescents et à la réduction de la tension mécanique des tissus.
Afin de ralentir le vieillissement cutané, beaucoup de techniques sont déjà disponibles :
Le laser fractionné va induire la production de cytokines et de myofibroblastes qui vont permettre un remodelage du collagène et des tissus. Les indications sont variées : les rides, les cicatrices atrophiques, le relâchement cutané, mais aussi la porokératose.
Elle peut être pratiquée avec des aiguilles isolées ou non isolée. Cette technique va chauffer les tissus cutanés ou sous cutanées. Plusieurs séances sont nécessaires.
Il est important de savoir que le traitement par laser fractionné non ablatif peut jouer un rôle dans la prévention du cancer cutané non mélanocytaire. En effet, en 2012 une étude a montré que lorsque l’on fait du laser fractionné, le taux de fibroblastes sénescents dans la peau était nettement diminué par rapport aux patients contrôles. Il en est de même avec l’IGF1 qui est produit par les fibroblastes. L’IGF1 joue un rôle clé dans la réparation de l’ADN et la régénération des fibroblastes. Après une ou des séances de laser fractionné non ablatif, il a été montré que le taux d’IGF1 se retrouvait au même niveau que chez les patients jeunes. On peut aussi prévenir l’arrivée des kératoses actiniques en faisant une seule séance de laser fractionné, d’après une étude de 2021. L’étude portait sur 50 patients, qui bénéficiaient d’un traitement par laser fractionné non ablatif sur un de leurs deux avant-bras. L’autre avant-bras n’était pas traité. Les résultats montraient une nette efficacité en une seule séance et surtout les résultats se maintenaient à 3 ans. Ils ont aussi montré la même efficacité sur les cancers cutanés (carcinomes basocellulaires, maladie de bowen, carcinomes épidermoïdes).
1/ Les fibroblastes permettent :
2/ Les lasers fractionnés non ablatifs :
Dr Véronique GASSIA - Dermatologue, Toulouse
Article rédigé par le Dr Héloïse BARAILLER – Dermatologue.
Un nouveau produit a été développé par Allergan : HArmonyCA. Il associe deux molécules que l’on connaît bien : l’acide hyaluronique et les cristaux d’hydroxyapatite de calcium. Ce produit vise à stimuler les fibroblastes et donc la néocollagenèse.
La plupart de nos procédures en dermatologie esthétique visent à favoriser la néocollagenèse avec comme objectif d’activer les fibroblastes qui permettent une véritable réjuvénation cutanée. À 30 ans, un individu a 100 % du collagène dans sa peau. Ce collagène va diminuer progressivement en qualité et quantité pour n’avoir plus que 30 % du collagène initial à l’âge de 70 ans.
Ce nouvel injectable associe l’acide hyaluronique et les cristaux d’hydroxyapatite de calcium. Ce sont des molécules utilisées toutes les deux depuis longtemps (plus de 18 ans pour l’acide hyaluronique et plus de 10 pour l’hydroxyapatite de calcium). L’acide hyaluronique a un effet volumateur et va avoir un effet hygroscopique, avec un produit qui se dégrade progressivement dans le temps. Néanmoins il a l’avantage d’avoir un effet immédiat. L’idée d’associer les deux produits permettrait d’induire une néocollagenèse en stimulant fibroblastes et donc la production de collagène type I et III. L’Hydroxyapatite de calcium va permettre de produire des protéoglycanes et de réorganiser les fibres de collagène. Il faut environ 1 semaine pour former une chaîne de collagène et 6 Semaines pour former des faisceaux. Il faut donc comprendre que cliniquement, les cristaux d’hydroxyapatite de calcium ne vont donc pas permettre d’avoir un effet immédiat pour le patient avant 3 ou 4 mois.
L’intérêt de ce produit est clinique : il permet d’avoir un effet immédiat de l’acide hyaluronique, et de relayer la réjuvénation cutanée par les cristaux d’hydroxyapatite avec la néocollagenèse.
Le fibroblaste dermique a plusieurs rôles : tout d’abord, il va produire toute la matrice extracellulaire dont il a besoin. Il va aussi organiser le tissu de soutien. Il assure l’homéostasie du derme et le renouvellement de la matrice extracellulaire en produisant de l’acide hyaluronique, du collagène, de l’élastine, des enzymes et des facteurs de croissance.
Le fibroblaste est sensible aux propriétés mécaniques. Plus la matrice est rigide plus le fibroblaste va être « stretché», c’est-à-dire en position active et plus il va produire du collagène. Plus la matrice est molle, moins il produit de collagène.
L’acide hyaluronique joue lui aussi un rôle dans la biostimulation par son effet mécanique. En effet, il va mettre en tension le fibroblaste lui permettant d’avoir une conformation optimale et donc de produire du nouveau collagène.
HArmonyCAest composé :
Les indications vont pouvoir s’intégrer dans un plan de traitement. Le produit peut être utilisé seul ou en combinaison.
La technique d’injection :
Le traitement est réalisé en une seule séance, il est peu douloureux et sans suites. Les résultats ont prouvé une amélioration de la fermeté et de l’élasticité de la peau, une meilleure hydratation, fermeté et une amélioration des contours. Les résultats se maintiennent dans le temps.
1/ L’hydroxyapatite de calcium :
2/ L’acide hyaluronique permet :
Dr Marie JOURDAN, Dermatologue, Paris
Dr Michaël NAOURI, Dermatologue, Nogent-sur-Marne
Dr Hugues CARTIER, Dermatologue, Arras
Dr Séverine LAFAYE, Dermatologue, Paris
Dr Serge DAHAN, Dermatologue, Toulouse
Dr Marc PATARIN, Dermatologue, Challans
Article rédigé par le Dr Héloïse BARAILLER – Dermatologue.
Plusieurs vidéos ont été présentées sur des sujets divers et variés afin de nous aider à choisir les bons paramètres laser, visualiser les Endpoints et effectuer les soins post-opératoires adaptés.
Dr Marie JOURDAN, Dermatologue, Paris
Le laser utilisé est un Laser à Colorant Pulsé (LCP) en raccourcissant la durée d’impulsion à 1,5 ms. Il faut utiliser une très courte durée d’impulsion pour avoir un effet de photo thermolyse et donc produire du purpura. Les suites sont très importantes avec un aspect violacé, œdèmes et croûtes. Il faut véritablement informer les patients a priori, avec des photographies.
Il existe un risque d’hyperpigmentation à un mois de la séance lié au dépôt d’hémoglobine (aspect brun de la peau pendant un mois). Il s’agit d’une sidérose cutanée. L’importance du purpura peut accentuer une accumulation des dépôts. Il peut aussi exister un aspect en résille.
En cas de refus de purpura, on peut s’en rapprocher. On peut avoir une bonne amélioration sur la chaleur, les flushs et les brûlures même en l’absence de purpura.
Dr Michaël NAOURI, Dermatologue, Nogent-sur-Marne
Le laser utilisé est un laser KTP.
Les paramètres sont : fluence de 10J, durée d’impulsion de 10 ms et puissance de 10 Hz. Avec certains lasers KTP, on peut traiter de toutes petites surfaces (spot 1 mm), ce qui est très intéressant pour les dermatosis papulosa nigra.
Le KTP a une affinité sur la mélanine en cas de spot de petite taille, de durée d’impulsion courte et faible fluence. Il faut éviter d’avoir un système de refroidissement afin de rester superficiel.
Le Endpoint est un blanchissement de la lésion, un petit crissement, ou encore un aspect grisé avec érythème périphérique.
En post opératoire, on préconise un traitement par vaseline. Il faut prévenir le patient du risque d’hypochromie ou d’hyperpigmentation post-inflammatoire qui dure un ou deux mois.
Par rapport au laser CO2, le laser KTP est beaucoup plus sélectif pour la mélanine, donc la peau périphérique ne va pas pigmenter, ce qui est intéressant dans les phototypes élevés. Le laser Q switched va générer plus d’hypochromie et d’HPPI car les paramètres sont plus agressifs. L’alexandrite long pulse peut aussi être utilisé avec des fluences de 20 à 30J/cm2 et des petits spots.
Dr Hugues CARTIER, Dermatologue, Arras
Le laser utilisé est un laser picoseconde 532nm. Le Endpoint est difficile à déceler. Les paramètres sont entre 0.30 et 0,50 MJ, le but étant de faire un balayage sur l’ensemble du visage. Les contrastes des lentigos apparaissent légèrement, très peu grisés ou marrons. Il ne faut pas arriver au blanchiment. La difficulté est véritablement dans la visualisation du Endpoint.
On peut aussi utiliser un laser nanoseconde entre 2 et 4.5J/cm2. La différence réside dans la visualisation du Endpoint avec un aspect qui devient blanchâtre au niveau des lentigos. La perception du Endpoint est plus facile qu’avec le laser picoseconde, cela permet d’avoir un résultat plus homogène. Les suites sont plus importantes qu’avec le laser picoseconde, puisque le traitement entraîne une dermabrasion avec une éviction sociale. Le système de refroidissement par zimmer peut aider à tolérer le traitement, un léger œdème post-acte va apparaître.
L’intérêt du laser nano ou picoseconde est qu’il limite le risque cicatriciel grâce à la durée d’impulsion qui est très courte.
Dr Séverine LAFAYE, Dermatologue, Paris
Le laser utilisé est un laser nd YAG déclenché picoseconde 1064nm. Il faut d’abord repérer la zone à traiter. On réalise une anesthésie locale. On protège l’œil avec un pad si le xanthélasma est à distance de la paupière, sinon on utilise une coque oculaire si la lésion est proche du globe oculaire. On utilise une fluence élevée (4 à 4.5J/cm2, max 6J/cm2) et une petite pièce à main, en 10hz. Cette longueur d’onde de 1064nm est spécifique pour lyser les dépôts de cholestérol. Il faut toujours vérifier que la lentille est bien propre pour ne pas perdre de puissance (possibilité de projections de sang plus ou moins importantes au cours du traitement). Durant la séance, il est possible de défocaliser légèrement, d’un petit centimètre. Plusieurs passages sont nécessaires. Le Endpoint correspond à un petit saignement en nappe associé à un claquement
Deux séances peuvent être nécessaires en cas de lésion épaisse, que l’on espace toujours d’au moins deux mois. Il faut aussi prévenir les patients que le xanthélasma peut récidiver. Les suites sont simples. On prescrit de la vaseline pendant 10 jours, 4 fois par jour. Il est préconisé de respecter une photoprotection avec lunettes de soleil pendant 1 mois.
Par rapport à un CO2, il n’y a quasiment pas de zone cicatricielle ni d’achromie, bien que cela soit opérateur dépendant. On peut parfois penser que le Q switched est préférable pour les phototypes foncés et le CO2 chez les peaux claires. Le CO2 fractionné reste une bonne alternative.
Dr Serge DAHAN, Dermatologue, Toulouse
Les indications principales de la radiofréquence microneedling sont le relâchement ou le fripé du cou, voire les rides péri buccales ou les paupières inférieures. On peut aussi avoir des résultats intéressant en cas d’altération de la qualité de peau avec des éventuelles cicatrices d’acné. Le traitement se fait après application de crème anesthésiante.
La puissance est de 14 W et la profondeur de 2,5 à 3 mm. Les micro-aiguilles sont en modes répétitif. Il est possible de chevaucher. Les suites sont marquées par des micro-croûtes érythémateuses. On peut réaliser plusieurs passages (maximum 3) afin d’avoir un érythème et un œdème uniformes en fin de séance. Pour la zone péri-orbitaire, il est nécessaire de baisser la profondeur a 1,5 mm. Au niveau ombilical, on peut augmenter à 6 mm.
Il faut réaliser deux séances à 1,5 mois d’intervalle et envisager une troisième séance à 6 mois.
En post-acte, on prescrit une crème neutre 5 fois par jour pendant 5 jours pour éviter la formation des croûtes et donc la pigmentation post-inflammatoire. Il est nécessaire de respecter une photoprotection stricte jusqu’à cicatrisation complète.
Dr Marc PATARIN, Dermatologue, Challans
Afin de traiter des lentigos avec une IPL (Lumière Intense Pulsée), il est nécessaire d’avoir un contraste important entre la peau normale et la peau pigmentée (=lentigo solaire). En cas d’absence de contraste, il est possible de créer une brûlure car cela signifie que la peau normale est tannée.
Le but est de superposer ou d’être le plus jointif possible. Il existe un gel de contact à appliquer sur la peau. Les paramètres dépendent de la machine utilisée. Les premières taches traitées vont foncer progressivement. Lorsque l’on traite le dos des mains, il faut toujours remonter sur l’avant-bras pour ne pas faire de démarcation.
Les suites peuvent être marquées par un léger érythème sans œdème et de fines croûtes vont se former. Elles sont beaucoup moins marquées qu’avec un laser pigmentaire. Attention les verrues séborrhéiques fines ne vont pas du tout répondre au traitement par IPL. Il est tout à fait possible de traiter le cou et le décolleté, en baissant légèrement la fluence. On prévoit toujours deux ou trois séances car il y aura un aspect quadrillage sur les grandes zones presque systématique après la première séance. En cas de lentigo clair/orangé (c’est-à-dire contenant de la phéomélanine), le traitement par IPL est inefficace. Dans ces cas-là le laser Q switched indispensable.
1/ Le traitement de l’érythrose par LCP ne nécessite pas d’éviction sociale
2/ Les lentigos solaires :
Dr Rym BENMOUSLY, Dermatologue, Tunis
Dr Gérard TOUBEL, Dermatologue, Rennes
Article rédigé par le Dr Héloïse BARAILLER – Dermatologue.
Les docteurs Toubel et Benmously nous ont partagés en vidéo quelques astuces de leur quotidien de dermatologue lasériste.
Le laser utilisé est un laser CO2 continu en méthode pulsée répétitive. Il est nécessaire de défocaliser avec un mouvement circulaire léger. Cela n’engendre pas de saignement avec une rétraction progressive des tissus. Il faut chauffer les glandes sébacées qui permettent de modeler le nez. Le traitement doit rester superficiel. Il est nécessaire d’avoir un aspirateur de fumée. L’acte se déroule sous anesthésie générale car l’anesthésie loco-régionale est généralement plus compliquée. Il faut faire deux ou trois passages. Entre chaque passage, il convient de nettoyer avec des compresses et du sérum physiologique. À la fin du traitement, on peut observer toutes les glandes sébacées qui sont sorties à la surface de l’épiderme. Les suites sont marquées par des croûtes noires pendant une quinzaine de jours et le résultat est évaluable environ 1 mois après le traitement.
Les patients porteurs de condylomes sont souvent adressés par les gynécologues. En amont du traitement, il faut prescrire un bilan des maladies sexuellement transmissibles. Le laser utilisé est le laser CO2 continu, avec une vaporisation à 4W et des petites marges autour d’environ 3 mm afin d’éviter les récidives. Il est possible de défocaliser autour des lésions verruqueuses pour éliminer des lésions infracliniques. Durant le traitement, il existe un piqueté rouge et un léger saignement. Il est possible de mettre de l’imiquimod 3 semaines avant et 3 semaines après le traitement par laser. Attention tout de même à l’imiquimod sur phototype foncé qui peut créer des hypochromies post-inflammatoires. Il faut toujours expliquer au patient et le prévenir du risque de récidive. Il doit être informé que le traitement peut être long et compliqué.
Afin de limiter la rançon cicatricielle et la récidive des nævi dermiques non pileux du visage, on peut réaliser un shaving cupuliforme sous anesthésie locale. Le risque est d’avoir une petite cicatrice cupuliforme. L’idée est de faire du laser CO2 de relissage traditionnel en peropératoire qui va permettre de coaguler mais sans creuser (à l’inverse du bistouri électrique). Il va aussi permettre de diminuer le risque de cicatrice et donc améliorer la rançon cicatricielle. On commence par coaguler les petits saignements, puis on va ensuite utiliser des paramètres de plus en plus légers en s’éloignant progressivement de la zone opérée pour relisser toute la zone. Cela permet de retarder l’épidermisation périphérique et donc de favoriser le bourgeonnement. L’intérêt de ce traitement est à la fois médical puisque nous disposons d’une histologie sur le naevus shavé, mais aussi esthétique puisqu’il diminue le risque de cicatrice. Même si l’histologie répond « exérèse incomplète », on sait que le passage du laser CO2 permet la destruction de cellules résiduelles, ce qui minimise le risque de récidive. Le risque d’hypopigmentation est faible. La cicatrisation se fait avec des pansements hydrocolloïdes standards.
Bien sûr, avant de réaliser un traitement par laser d’une onychomycose, il convient de s’assurer d’avoir un prélèvement mycologique positif. Le laser pouvant être utilisé est le laser Q switched (paramètres : 4 mm 5 Hz 6,5 J/cm2, 300 pulse par ongle). L’ongle peut légèrement chauffer à la fin du traitement. Il faut réaliser 3 séances à un mois d’intervalle. On revoit le patient 3 mois après et on peut associer un traitement local par du vernis. Si la matrice est atteinte, il est nécessaire de réaliser un traitement per os en amont. Le prélèvement mycologique post-acte n’est pas obligatoire. Ce traitement est réalisé sans anesthésie locale, car elle pourrait minimiser la douleur et donc majorer le risque d’effets secondaires. Le laser Q switched est bien moins douloureux qu’en Nd YAG long pulse 1064nm.
1/ Le laser CO2 en per opératoire dans le cadre des naevi dermiques :
2/ Le laser Q switched dans le cadre des onychomycoses
Pr Serge MORDON, professeur de recherche INSERM
Article rédigé par le Dr Héloïse BARAILLER – dermatologue.
Il est parfois difficile de comprendre les ondes vibratoires et les ondes électromagnétiques. Ces ondes ont de nombreuses applications en médecine et notamment dermatologie, elles sont le principe fondamental des dispositifs à base d’énergie.
Ondes vibratoires
Les ondes vibratoires sont des ondes mécaniques qui se propagent à travers un matériau solide, liquide ou gazeux. Elles sont produites par des vibrations mécaniques et se propagent en transmettant l’énergie mécanique d’une particule à l’autre. Par exemple, les ondes sonores ou les ondes sismiques sont des ondes vibratoires.
Le comportement des ondes dans les tissus humains dépend de leur fréquence, de la densité et de la rigidité du tissu dans lequel elles se propagent. Les ondes vibratoires à hautes fréquences, telles que les ondes sonores utilisées dans les ultrasons médicaux, se propagent à travers les tissus mous, tels que la graisse et les organes mais sont largement absorbées par les os.
Les ondes sonores varient en fonction de la fréquence : avant 20 Hz, se trouvent les infrasons, entre 20 000 et 20 000 Hz, il s‘agit de sons audibles pour l’homme, et au-delà de 20 000 Hz, ce sont des ultrasons.
Elles peuvent avoir des applications thérapeutiques :
Les ondes électromagnétiques sont des ondes transversales qui se propagent à travers le vide ou milieu diélectrique. Elles sont produites par des champs électriques et magnétiques oscillants et se propagent sans la présence de la matière (elles se propagent aussi dans le vide).
Par exemple, la lumière, les ondes radio, les rayons X sont des ondes électromagnétiques.
Parmi les ondes électromagnétiques on distingue :
La lumière se compose des ultraviolets, de la lumière visible et des infrarouges. Elle va de 400 nm à 700 nm.
Parmi les applications thérapeutiques de la lumière en dermatologie, on peut citer :
1/ La Lumière est une onde électromagnétique :
2/ Une des applications thérapeutiques de la lumière en dermatologie est :
Pr. Dieter MANSTEIN - Dermatologue, Boston
Article rédigé par le Dr Héloïse BARAILLER – Dermatologue.
Ces dernières années ont été marquées par l’avènement des lasers qui sont de plus en plus nombreux sur le marché avec des indications toujours plus larges. Le Pr Manstein, co-créateur du laser fractionné et de la cryo-lipolyse, nous a présenté l’avenir des dispositifs à base d’énergie.
Le but de cet article est de faire une véritable photographie actuelle des différentes perspectives d’avenir pour nos lasers.
Il faut tout d’abord rappeler que l’objectif initial du laser était la destruction sélective.
En 2004, nous avons eu les premiers lasers fractionnés avec initialement une indication principale : traiter le vieillissement cutané. Au fil du temps, de plus en plus d’indications ont été découvertes.
Finalement toutes les indications du laser fractionné que nous avons reviennent au même point : normaliser une structure.
L’évolution des lasers est constante :
Dans un premier temps, nous avions les lasers destructeurs simples, c’est-à-dire les lasers CO2. Dans un deuxième temps, les lasers avec destruction sélective (photothermolyse sélective) sont arrivés sur le marché. Désormais, nous avons accès à la photothermolyse fractionnée qui entraîne une régénération, dont l’objectif final est la normalisation.
Par analogie, nous avions dans le passé un effet très localisé (notamment dans le cadre du laser CO2). Désormais, l’effet est davantage régional (nous pouvons par exemple améliorer l’aspect de la peau d’un cou, ou d’un décolleté). Dans l’avenir nous pouvons espérer avoir des lasers avec des effets systémiques. D’ailleurs, cet effet systémique a déjà été prouvé dans le cadre de deux études expérimentales sur les souris :
Une autre évolution des lasers pourrait être les lasers avec images intégrées. À l’image de l’évolution de nos smartphones, on pourrait imaginer avoir une évolution similaire des lasers, avec des machines de plus en plus complètes. Grâce à l’intelligence artificielle, on imagine avoir le diagnostic intégré, les images du patient, les résultats d’examens complémentaires et les données médicales dans le même laser. Cela nous permettrait d’avoir des lasers de plus en plus efficaces et complets.
Enfin, les médicaments délivrés avec l’assistance de lasers fractionnés sont aussi une des pistes d’avenir dans l’application des lasers en médecine.
1/ Le laser fractionné permet :
2/ L’association laser fractionné et immunothérapie :
Dr Gérard TOUBEL - Dermatologue, Rennes
Dr Séverine LAFAYE - Dermatologue, Paris
Article rédigé par le Dr Héloïse BARAILLER – dermatologue.
Le 42e congrès annuel de l’ASLMS (American Society for Laser Medicine and Surgery) s’est déroulé à Phoenix en avril 2023.
Les Docteurs Toubel et Lafaye nous ont rapporté les dernières avancées et techniques présentées.
Pendant ce congrès, de nombreuses nouveautés ont été rapportées.
Parmi celles-ci, 5 techniques ont été retenues :
Cette innovation a été le point clé du congrès. Deux nouveaux lasers (Aviclear de chez Cutera et l’Accure de chez Quanta) ont été présentés. Ils sont d’ores et déjà commercialisés aux États-Unis, mais ne le sont pas encore en France. Il s’agit d’une nouvelle longueur d’onde de 1726 nm qui cible les glandes sébacées. Ils semblent avoir une efficacité pérenne sur l’acné active. Pour l’acné, l’arsenal thérapeutique actuel en laser est principalement suspensif : PDT, IPL, KTP, Radiofréquence, et les lasers 1450nm (mais qui ne sont actuellement plus commercialisés). Le principe de ce nouveau laser 1 726 nm est de chauffer la glande sébacée afin de la détruire. Sur les coupes histologiques présentées, on peut visualiser les glandes sébacées complètement atrophiées après le laser. Le protocole de traitement est de 3 séances à 1 mois d’intervalle avec peu de suites. La durée d’une séance est de 30 minutes et peut entraîner un érythème et un léger œdème sur la zone traitée. La séance est peu douloureuse, n’induit pas de dépilation et peut être faite sur tous les types de peau ainsi que sur tous les phototypes. L’efficacité a été prouvée sur les lésions d’acné active, la taille des pores et la texture de la peau. Le recul est actuellement à 2 ans avec une bonne efficacité sur les lésions d’acné active (jusqu’à -93 % de lésion actives à 12 mois sur l’étude pivot). Pour l’instant aucune donnée n’est disponible sur l’acné du dos ni sur la maladie de Verneuil, mais cela semblerait intéressant. L’effet sur les lésions rétentionnelles est moins important que sur les lésions inflammatoires. Bien sûr, des études supplémentaires seront nécessaires en France afin de confirmer ces résultats. La commercialisation en France est en attente. Pour l’instant quelques inconvénients sont à noter : l’Accure semble très encombrant. L’Aviclear nécessite des adaptations du modèle économique (Le traitement – 3 séances - étant facturé 3 500 à 4 000 euros au patient).
Cette nouvelle longueur d’onde est donc prometteuse dans le traitement de l’acné inflammatoire avec une action plus durable, permettant d’avoir une alternative thérapeutique en cas de refus d’un traitement conventionnel oral.
Il s’agit d’une technique invasive consistant à réaliser des micropunchs dans la peau. Il s’agit d’une exérèse simple, qui n’entraîne aucune lésion thermique. Afin d’avoir une efficacité optimale et l’absence de cicatrice, la taille des micropunchs ne doit pas dépasser 500 microns. Il s’agit d’une technique opérateur dépendant, l’efficacité et la profondeur des lésions nécessitant un maintien de la pièce à main bien perpendiculaire à la peau. Il n’a pas été précisé comment étaient évacués les débris cutanés. L’intervention est réalisée sous anesthésie locale, et les saignements peuvent être importants. La peau est laissée en cicatrisation dirigée après la séance. Les résultats sont intéressants surtout pour la partie inférieure du visage, principalement pour le menton et la bajoue. Il semble y avoir des non-répondeurs mais il est difficile de connaître les facteurs prédictifs de réponse au traitement pour le moment.
Une nouvelle machine à Ultrasons focalisés de haute intensité a été présentée : Sofwave. L’intérêt de ce traitement est de créer des cônes parallèles à la peau et non pas en profondeur. L’Uthera était intéressant car il allait à 4 mm de profondeur, mais induisait d’importantes douleurs. Ce laser va à 1,5 mm de profondeur et engendre donc moins de douleurs. Les indications sont les mêmes que celles de l’Uthera, c’est-à-dire principalement au niveau du relâchement du cou. Les suites peu marquées et le traitement est plus rapide, au dépit d’un prix important de la machine.
Un nouveau laser avec une longueur d’onde de 1550nm a été présenté. Le principe est celui d’un laser fractionné, mais avec lésions dermiques sous forme de cônes et non sous forme de rectangle. Cela semble engendrer beaucoup moins de lésions thermiques au niveau de l’épiderme, puisque le maximum de puissance est à la tête du cône. Cette préservation complète de l’épiderme éviterait beaucoup d’effets secondaires telles que l’hyperpigmentation post-inflammatoire. Les indications sont les mêmes indications que le Fraxel. Ce nouveau laser semble être intéressant chez les phototypes foncés, et notamment dans le traitement du mélasma. Il n’est pas encore commercialisé en France.
Des cas de carcinomes basocellulaires (de type non précisé) traités par laser NdYAG ont été présentés. Du fait de la vascularisation profonde et importante des carcinomes basocellulaires, le traitement par laser NdYAG 1064nm peut être proposé. Le principe du traitement est d’induire une hyperthermie uniforme de la lésion, engendrant une apoptose et une nécrose de la lésion carcinomateuse. Il faut utiliser une petite fluence et de multiples spots pour garder l’ensemble de la lésion à 55° pendant 60 secondes. Cette technique permettrait d’avoir un meilleur rendu cicatriciel. Ces résultats semblent intéressants bien que d’autres études soient nécessaires.
1/ La nouvelle longueur d’onde pour traitement l’acné est inflammatoire est de :
2/ Le micro-coring est une méthode indolore :
Article : Prise en charge des cicatrices et lésions cutanées par laser dans le syndrome d’Ehler Danlos.
1/ Il n’est pas possible d’utiliser un laser fractionné en cas de SED
2/ Les lasers suivants ont montré une efficacité sur un cas clinique de cicatrice atrophique chez un patient atteint de SED :
Le pico fractionné
Article : Session sur les techniques combinées
1/ Dans les cicatrices érythémateuses :
2/ L’acide tranexamique :
Article : Vitiligo : comment articuler les traitements par laser et les nouvelles biothérapies.
1/ Les inhibiteurs de JAK :
Existent sous forme orale ou sous forme topique
2/ Le laser épilatoire chez un patient atteint de vitiligo
Doit être prudent et nécessite une zone test préalable
Article : Des inducteurs biologiques aux DBE : évolution ou révolutions dans le rajeunissement cutané.
1/ Les fibroblastes permettent :
De produire du collagène
2/ Les lasers fractionnés non ablatifs :
Réduisent le risque de carcinome au long cours
Article : L’association acide hyaluronique et hydroxy-apatite stimulus fibroblastique ?
1/ L’hydroxyapatite de calcium :
2/ L’acide hyaluronique permet :
Article : Le thème de l'année - optimiser ses paramètres
1/ Le traitement de l’érythrose par LCP ne nécessite pas d’éviction sociale
2/ Les lentigos solaires :
Article : Nos trucs et astuces en vidéo : saison 2.
1/ Le laser CO2 en per opératoire dans le cadre des naevi dermiques :
2/ Le laser Q switched dans le cadre des onychomycoses
Article : Des ondes vibratoires aux ondes électromagnétiques : pour ne plus se perdre dans la jungle des dbe.
1/ La Lumière est une onde électromagnétique :
Vrai
2/ Une des applications thérapeutiques de la lumière en dermatologie est :
La PDT
Article : Quelles directions futures pour les ebd ?/ what future directions for ebds ?
1/ Le laser fractionné permet :
2/ L’association laser fractionné et immunothérapie :
Article : Compte rendu de l’ASLMS 2023
1/ La nouvelle longueur d’onde pour traitement l’acné est inflammatoire est de :
1 726 nm
2/ Le micro-coring est une méthode indolore :
Faux
Coup d’œil du congrès JPL 2022
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