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Comptes-rendus rédigés par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
Par
Dr Diane HERON MERMIN
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Orateurs : David Schapiro, ophtalmologue, Paris ; Anne Le Pillouer, dermatologue, Marseille ; Denis Perrin, dermatologue, Strasbourg
Article rédigé par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
Le contour orbitaire est composé de plusieurs muscles dont l’altération peut provoquer une modification de la position du sourcil. Un sourcil abaissé a tendance par exemple à vieillir un regard et est un signe de masculinité.
Certains lasers peuvent altérer cet équilibre, notamment au niveau du muscle frontal qui est le seul muscle releveur. L’orbiculaire, le procerus, et les corrugateurs sont, quant à eux, abaisseurs du sourcil.
Les paupières sont très vascularisées, et bénéficient d’un drainage lymphatique important. C’est pourquoi, en cas d’altération au cours d’actes interventionnels, apparaissent facilement œdèmes, poches malaires, ecchymoses, voire risques emboliques en cas d’injections intravasculaires. A contrario, du fait de cette excellente vascularisation, elles sont rarement le siège d’infection. À noter que la peau des paupières est la plus fine du tégument (0,5 mm d’épaisseur) expliquant les effets secondaires possibles sur l’œil si les consignes de sécurité lors de la pratique du laser ne sont pas respectées.
régénération cornéenne)
L’atteinte des glandes lacrymales est exceptionnelle car elles sont plus profondes.
Plusieurs techniques d’anesthésie sont possibles dans cette zone :
Celui-ci émerge du trou supra orbitaire qui forme une dépression ou une simple encoche à 2 cm de la racine du nez à l’aplomb de la pupille centrée.
L’aiguille doit être placée en regard du trou, avec un angle de 45 degrés, en direction céphalique médiale.
Même geste mais 1 cm en dedans
Il est placé 1 cm en dessous du rebord orbitaire inférieur. Il est accessible par voie transcutanée ou intra-orale. Il faut alors utiliser des aiguilles plus longues (orange) pour l’atteindre.
D’autres blocs nerveux peuvent être réalisés moins classiquement comme le bloc zygomatico facial : Il faut repérer une petite encoche discrète sur la ligne de jonction entre les rebords inférieur et externe de l’orbite à la limite de l’apophyse zygomatique. Ce bloc est intéressant pour le relissage orbitaire seul ou dans le cadre d’une procédure de resurfacing full face.
Les effets secondaires orbitaires lors de la pratique du laser sont fréquents et concernent certes les patients, mais aussi l’équipe médicale ou paramédicale, voire les accompagnants.
Des règles de sécurité sont indispensables pour limiter au maximum ces complications.
57,5 % des complications oculaires liées à un geste sur la zone périorbitaire sont attribuables aux médecins. L’œil gauche serait plus souvent atteint par malposition de la pièce à main chez des laséristes majoritairement droitiers.
Le port de coques intraoculaires, si possible métalliques, est recommandé. La pose de ces dernières nécessite l’application d’un collyre anesthésiant au préalable. Elles sont enduites de larmes en gel puis posées en commençant idéalement par la paupière supérieure et en faisant ouvrir la bouche au patient pour limiter au maximum la survenue d’un blépharospasme.
Il faut se méfier des produits de nettoyage mal rincés à l’intérieur des coques avant toute application. La chirurgie récente de la cataracte et des antécédents de chirurgie réfractive (surtout en cas de technique LASIK) contre indiquent la pose de ces coques. Après leur retrait, (à l’aide d’une ventouse), une pommade à base Vitamine A est appliquée.
Sur le plan organisationnel au sein du cabinet, le responsable sécurité fait une évaluation des risques liés aux lasers présents et met en place un programme de prévention consigné dans les protocoles écrits : le DUERP, document unique d’évaluation des risques professionnels. À noter d’ailleurs qu’un miroir et toutes autres surfaces réfléchissantes ne doivent pas être installés dans une salle laser. Des lunettes de protection sont adaptées à chaque longueur d’onde. Celles-ci doivent bénéficier d’une révision une fois par an.
Les conséquences néfastes sur l’œil dépendent de la longueur d’onde utilisée (Plus elle est grande, plus la pénétration est importante), de la puissance, de la durée d’émission, du mode continu ou pulsé (++). La transmission intraoculaire se situe entre 380 et 1400nm, mais le spectre visible ne s’étend que de 380 à 760nm. Il existe donc des longueurs d’onde qui pénètrent dans l’œil au-delà du spectre visible et ne provoquent donc pas de clignement protecteur. Les dommages oculaires se révèlent alors parfois les jours suivants. Il s’agit notamment des lasers Nd : Yag 1064nm, ce qui explique la fréquence plus importante des accidents avec ce type de laser, d’autant que leur profondeur d’action est importante.
En cas d’accidents, il faut absolument soulager le patient sur le plan algique et l’adresser en urgence à un collègue ophtalmologue.
Il est recommandé que le personnel réalisant des actes laser bénéficie une fois par an d’un examen ophtalmologique ainsi que toute nouvelle assistante à l’embauche afin d’avoir un examen de référence.
• La sécurité oculaire est très réglementée dans la pratique du laser (lunettes, coques oculaires, voyant lumineux…).
• L’anesthésie par bloc tronculaire est une technique de choix pour des actes laser importants dans cette zone.
• La longueur d’onde 1064nm est la plus dangereuse pour l’œil.
Le muscle frontal est l’unique muscle releveur du sourcil :
La longueur d’onde la plus dangereuse qui pénétrera le plus profondément dans l’œil est :
Orateurs : Séverine Lafaye, dermatologue, Paris ; Thierry Fusade, dermatologue, Paris ; Carole Templier, dermatologue, Arras
Article rédigé par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
Le rajeunissement de la zone orbitaire concerne à la fois la prise en charge des cernes qui peuvent être colorées (d’origine pigmentaire ou vasculaire) et/ou creux, des rides mais aussi des vaisseaux périorbitaires.
Séverine Lafaye, dermatologue (Paris)
Les cernes pigmentaires, prédominent sur les phototypes mats, liés à une surcharge en mélanine épidermique et/ou dermique, et s’accentuent avec le temps. Cette pigmentation peut être congénitale, ethnique ou familiale.
Les cernes vasculaires eux prédominent sur phototype clair, sur une peau diaphane avec réseau vasculaire visible par transparence, surtout dans sa partie interne.
Dans les cernes creux il peut exister une pseudo pigmentation qui est due aux ombres portées et disparaît en éclairage direct.
Le laser Q-switched Nd YAG 532 nm permet de traiter les cernes colorés d’origine pigmentaire ou vasculaire. L’acte est réalisé sous anesthésie locale (par infiltration), en fluence élevée afin d’obtenir comme end-point un aspect blanchâtre correspondant à une dissociation dermo-épidermique. En post-opératoire des topiques gras sont appliqués, et une photoprotection stricte est réalisée.
Le patient doit être prévenu des suites immédiates qui seront difficiles, du risque important d’hyperpigmentation post-inflammatoire les premières semaines et de résultats définitifs tardifs. La sélection des patients doit donc être rigoureuse car ces derniers doivent être compliants pour accepter les suites.
En cas de cernes creux associés, un comblement par acide hyaluronique avec des quantités faibles permet d’adoucir et de rajeunir davantage le regard.
Thierry Fusade, dermatologue (Paris)
Les techniques laser vont permettre une restructuration et l’amélioration de la texture de la peau.
Le laser de relissage CO2 est le laser de choix dans cette indication.
Son principe est l’abrasion jusqu’à la jonction derme papillaire/derme réticulaire, avec une conduction thermique en profondeur, induisant un remaniement dermique.
Il existe une grande régularité des résultats car la profondeur d’action est connue en fonction des paramètres choisis mais cela nécessite une bonne sélection des patients, une bonne formation à la technique et un suivi régulier des patients.
Un des risques du laser CO2 est l’hypochromie nécessitant soit une parfaite limite de la région anatomique, soit un traitement homogène du visage.
En cas de ptose, l’effet tenseur du laser CO2 est cependant insuffisant.
Est plus récemment utilisée la technologie de l’arc plasma (ex : Plexr®). Elle consiste en une différence de potentiel entre la pièce à main et la surface de la peau. Les gaz présents dans l’interface sont ionisés et l’énergie dégagée vaporise par effet thermique la peau en regard. Sont réalisés une multitude de points d’étincelage à main levée, adjacents les uns les autres. La rétraction dermique est proportionnelle à l’importance de la diffusion thermique. Avec cette technique, le risque cicatriciel n’est pas négligeable. Elle peut entraîner des hyperpigmentations post-inflammatoires, et surtout des hypopigmentations plus difficiles à traiter secondairement. Plusieurs complications provenant d’alertes IMCAS ont été montrées lors du congrès. Cet acte doit être fait par des opérateurs entraînés et ne doit pas faire l’objet de mésusage par le traitement de topographies non adaptées (ex : les tempes).
Il a aussi été discuté de la technique par HIFU : en provoquant des ultrasons focalisés au-dessus de l’arcade sourcilière, sont induites une remontée de la courbure sourcilière et une diminution de la ptose sourcilière. La durabilité est de l’ordre de 6 mois mais cette technique peut être intéressante chez les patientes ne souhaitant pas un lifting frontal.
Carole Templier, dermatologue (Arras)
La proéminence des veines périorbitaires constitue un problème cosmétique fréquent.
La sclérothérapie et la phlébectomie étaient auparavant les techniques de référence.
À présent le laser Nd YAG 1 064 nm long pulse est le traitement de choix sous réserve de règles de sécurité strictes dans cette zone à risque : la PAM est placée sur le rebord osseux à l’aplomb de la pupille, en tirant vers l’extérieur de l’orbite. On ne traite que la portion externe de la zone périorbitaire et on ne traite pas en dedans de l’axe pupillaire vers le canthus interne. Le port de coque oculaire est indispensable.
Ce geste est fait sous anesthésie locale topique, avec un spot de 3 ou 5 mm, aidé de transillumination. Le patient peut être placé en position de Trendelenbug pour augmenter le retour veineux. La fluence et le temps de pulse varient en fonction du diamètre de la veine.
On commence par les petites branches en repoussant le flux vers la branche la plus grosse, vers la patte d’oie.
Les effets secondaires sont une douleur importante pendant l’acte, un érythème et un œdème transitoires, puis des spots purpuriques résolutifs en une semaine.
• Le laser Q-Switched 532 nm améliore les cernes pigmentés, mais la sélection des patients doit être rigoureuse.
• Le laser CO2 est le traitement de choix dans le resurfacing de la zone périorbitaire.
• Le laser Nd-YAG 1 064 nm long pulse permet de traiter les veines périorbitaires, à traiter avec prudence.
Les cernes creux sont une indication de laser pigmentaire
Les suites du traitement des cernes pigmentés par laser pigmentaire Q-Switched sont obtenues en :
Yvon Perrillat, dermatologue, Grenoble ; Nathalie Gral, dermatologue, Grenoble ; François Will, dermatologue, Strasbourg ; Muriel Creusot, dermatologue, Belgique ; Jean-Michel Mazer, dermatologue, Paris
Article rédigé par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
Xanthélasmas, Syringomes périorbitaires, Angiomes plans de la paupière voici une sélection de pathologies abordées au cours de cette session.
Ces pathologies sont des indications fréquentes pour lesquelles les traitements laser sont soit très efficaces, soit discutés.
Yvon Perrillat, dermatologue, Grenoble ; Nathalie Gral, dermatologue, Grenoble ; François Will, dermatologue, Strasbourg
Les xanthélasmas sont constitués d’un infiltrat de cellules histiocytaires chargées en lipides.
Il n’y a pas de consensus thérapeutique et il existe de multiples méthodes pour les traiter, la chirurgie restant le traitement de référence, mais comme toutes techniques, source de récidive.
Elle est privilégiée si petite taille ou en cas de dermatochalasis associé.
À cause du risque d’hypopigmentation important, le laser CO2 continu peut être remplacé depuis près de 10 ans par le laser ablatif CO2 fractionné. La technique est plus facile, nécessite moins d’anesthésie, le vécu est plus agréable, les suites sont plus courtes, et il génère moins de complications.
Il faut réaliser 2 passages, le premier avec une densité plus importante. Le traitement nécessite 1 à 4 séances (2 suffisent en moyenne)
Le laser Q-Switched 1 064 ou 532 nm constitue une autre technique. L’aspect ecchymotique post-acte est impressionnant. Le traitement nécessite entre 1 et 3 séances et le port de coques intraoculaires est indispensable.
Dans tous les cas, pour limiter la récidive, il est conseillé de traiter légèrement autour du xanthélasma.
Muriel Creusot, dermatologue, Belgique
Les syringomes sont des tumeurs bénignes qui se développent à partir du canal excréteur des glandes eccrines et se localisent très souvent aux paupières. Cliniquement, il s’agit de papules de 1 à 3 mm de diamètre, de couleur chair ou blanchâtre, parfois discrètement pigmentées et qui peuvent dans certains cas être coalescentes pour former de petites plaques surélevées.
Elles doivent être différenciées des grains milium, xanthomes, hydrocystomes, trichoepitheliomes, et xanthélasmas débutants.
Leur traitement n’est pas forcément aisé car les syringomes peuvent être profonds donc peuvent faire l’objet de récidives fréquentes et être à l’origine de cicatrice ou d’hypopigmentation post-inflammatoire en post-acte.
En effet, divers traitements destructeurs ont été proposés : excision chirurgicale, dermabrasion, électrocoagulation, peeling ou laser CO2.
Le laser CO2 ablatif est pratiqué en mode continu selon une procédure multiforage. Le principe est de focaliser sur les lésions pour créer des petits puits au centre de la lésion pour limiter l’effet thermique. Ce traitement nécessite 4 à 6 séances.
Jean-Michel Mazer, dermatologue, Paris
Quand les angiomes plans concernent la paupière supérieure, donc le territoire du V1 un bilan par imagerie est indispensable pour éliminer une atteinte méningée dans le cadre d’un syndrome de Sturge Weber. Cela ne concerne pas les angiomes intéressant le territoire V2 (paupière inférieure).
Le laser à colorant pulsé (LCP) reste le traitement de choix dans la prise en charge des angiomes plans. Le but du traitement est d’obtenir une photothermolyse en utilisant des durées d’impulsion courtes (à l’origine d’un purpura), et des fluences élevées au maximum (mais diminuées de 0,5 J/cm2 en zone périorbitaire par rapport au reste du visage).
En restant sur une durée d’impulsion courte, il y a peu d’effets cicatriciels de rétraction car on limite l’effet thermique.
Il a été montré l’intérêt d’un traitement précoce, notamment au cours de la première année de vie.
On évite de traiter la paupière si d’autres zones sont atteintes lors de la première séance.
Dans cette région, l’efficacité du laser vasculaire est notée comme très bonne, voire meilleure que sur d’autres zones du visage.
On peut observer une recoloration partielle de l’angiome à distance, surtout si le résultat lors de la dernière séance était partiel.
À noter que pour les hémangiomes, la place du laser est devenue très limitée depuis l’utilisation du propranolol.
Une IRM cérébrale doit être prescrite devant un angiome plan du territoire : Une augmentation des taux d’hypertension artérielle
Le traitement de référence de l’angiome plan est :
Orateurs : Cyril Maire, dermatologue, Arras ; Yvon Perrillat, dermatologue, Grenoble ; Serge Dahan, dermatologue, Toulouse ; Carole Woodward, dermatologue, Grenoble
Article rédigé par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
Hyperhidrose, Vergetures et relâchement cutané, les HIFEM, quelles sont les nouvelles technologies de prise en charge.
Cyril Maire, dermatologue, Arras et Yvon Perrillat, dermatologue, Grenoble
Les antitranspirants bloquent physiquement les canaux des glandes sudoripares eccrines et leur application prolongée n’est pas à négliger en première intention, tout comme la ionophorèse, technique simple et réalisable à domicile.
La toxine botulique a un effet suspensif de 6-9 mois donc n’est pas forcément adaptée chez le patient jeune qui souhaite un traitement durable.
La sympathectomie a été la référence longtemps mais il s’agit d’une méthode invasive avec un risque de sudation compensatoire irréversible notamment.
La chirurgie locale par curetage a un effet durable tout comme la radiofréquence percutanée mais au prix d’effets secondaires importants (brûlures++).
D’autres techniques ont été essayées mais à l’origine aussi de complications potentielles : Endolaser avec Nd Yag (traumatismes), HIFU (neurologiques, sensibilité au niveau des aisselles), Radiofréquence par microneedling (douleurs durant le geste et parfois la semaine suivante). Ces techniques font l’objet de peu de publications mais semblent avoir un intérêt et un rapport bénéfice/risque/coût intéressant en seconde ligne.
Les Micro-ondes situées dans le spectre des radiofréquences constituent un traitement de seconde ligne intéressant avec une efficacité importante (Plus de 80 % après une séance, plus de 95 % après 2 séances) et des résultats durables.
Le seul ayant l’indication est le Miradry® (5,8 GHz). Il provoque une destruction des glandes eccrines et apocrines au niveau de la zone axillaire. L’énergie est délivrée par contact direct avec la pièce à main. Le chauffage se situe entre 60 et 70°, les structures superficielles étant protégées par le refroidissement. Les structures profondes sont anesthésiées par tumescence.
La procédure dure environ 2 heures et est déléguable sauf lors de la réalisation de l’anesthésie.
Les effets secondaires immédiats sont un gonflement, une hypoesthésie transitoire, des ecchymoses, un inconfort. Les brûlures cutanées et les troubles neurologiques secondaires sont exceptionnels.
Cette technique est très satisfaisante car efficace par destruction des glandes sudoripares, mais la machine est coûteuse et l’acte chronophage.
Serge Dahan, dermatologue, Toulouse
Les vergetures surviennent chez les adolescents (notamment en cas d’antécédents familiaux ou d’IMC élevé) et surtout chez la femme enceinte notamment en cas de prise de poids importante au cours de la grossesse.
Cliniquement, il en existe deux types : les vergetures rouges parfois prurigineuses, et les vergetures blanches qui sont l’évolution secondaire, en phase cicatricielle.
Les traitements préventifs sont à considérer dans tous les cas, chez les patients à risque : limiter les prises de poids rapide, et chez les femmes enceintes accompagner cette prise de poids inéluctable par des massages prolongés (centella asiatica, huile d’amande douce, etc.)
En cas de vergetures avérées, des traitements topiques peuvent être prescrits en première intention : acide rétinoïque 0,1 % le soir 6 mois surtout si vergetures rouges, peelings (AHA, TCA) surtout si blanches.
Des techniques mécaniques comme la microdermabrasion (mais risques d’HPPI) ou le microneedling sont parfois proposées.
Les LED (orange et infrarouges à raison de 3-5 séances voire davantage) peuvent avoir une action surtout sur les vergetures rouges. Le gold standard sur ce type de vergetures reste cependant le laser vasculaire (LCP, KTP voire IPL).
Sur les vergetures blanches, les lasers fractionnés non ablatifs, notamment l’Erbium Glass (4-6 séances, 4-6 semaines d’intervalle) ou le CO2 apportent une amélioration. Les techniques par radiofréquence micro-aiguilles sont efficaces, permettent aussi de traiter un relâchement cutané modéré associé, et sont moins sources d’hyperpigmentation post-inflammatoire par rapport au laser CO2. Cette technique est à privilégier sur les peaux pigmentées.
Carole Woodward, dermatologue (Grenoble)
Les HIFEM agissent sur le muscle par contractions musculaires supra maximales (20 000 contractions par séance de 30 minutes). Ils ciblent la graisse diffuse et /ou profonde et le relâchement musculaire.
Ils entraînent une adaptation musculaire secondaire (hypertrophie par croissance de myofibrilles et une hyperplasie avec création de nouvelles fibres musculaires) et une action sur le tissu adipeux (lipolyse secondaire).
Le but est de redessiner la silhouette et de réduire les graisses profondes :
• 19 % de graisses
• Et + 16 % de muscle.
Depuis peu, la technologie par radiofréquence est incluse dans les nouveaux appareils pour une action aussi sur la graisse superficielle (EMSculpt Neo®).
Les indications sont le remodelage des abdominaux avec réduction des graisses profondes, un diastasis, le lift des fessiers, mais aussi l’affinement des bras, des cuisses, voire des mollets. La contre-indication absolue est le port d’un implant électronique comme pour l’IRM.
Les effets secondaires sont modestes : inconfort lors de la séance, courbatures, érythème et panniculite si radiofréquence associée.
Les séances durent 30 minutes et le traitement nécessite 4 séances. Les effets sont durables de l’ordre de 6 à 12 mois ; l’entretien est variable en fonction de la demande.
En plus d’obtenir une silhouette gainée, cette technique incite le patient à rentrer dans des démarches de reprise en mains, de reprise d’une activité sportive, et les patients relatent un bien-être.
Cette technique n’est pas adaptée aux bourrelets localisés, qui sont plutôt l’apanage de la cryolipolyse dont le principe est de provoquer un phénomène d’apoptose adipocytaire localisé.
Dans la prise en charge de la silhouette, plusieurs types de techniques peuvent être utilisés (Ultrasons, Microondes, Cryolipolyse, HIFEM) et sont complémentaires pour satisfaire le patient.
La technique par HIFEM entraîne au cours d’une seule séance
Pour traiter les poignées d’amour, la technique de choix est
Orateurs : Kawtar Zouhair, dermatologue, Maroc ; Rym Benmously, dermatologue, Tunisie
Article rédigé par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
Les troubles pigmentaires sont plus fréquents sur phototype foncé donc nécessite une plus grande prudence lors de la réalisation d’actes laser pour éviter essentiellement une hyperpigmentation post-inflammatoire.
La particularité des peaux foncées s’explique non pas par une différence du nombre de mélanocytes par rapport aux peaux blanches mais par la quantité de mélanine qui y est plus importante car les mélanosomes sont plus nombreux et dispersés jusque dans la couche cornée.
La réalisation des lasers (surtout ablatifs) doit avoir lieu de novembre à mi-mars et les patients doivent être très vigilants sur la photoprotection (15 jours avant et surtout en post-acte) même en période hivernale.
Le suivi des patients doit être rigoureux et prolongé surtout en cas de réalisation de laser pour gérer une éventuelle hyperpigmentation post-inflammatoire.
Avant tout traitement, les patients doivent adhérer au protocole et il est indispensable d’évoquer avec eux les contraintes et complications post-acte lors de la première consultation. .
Le naevus d’Ota est une hypermélanocytose dermique de la région périorbitaire, et est plus fréquent chez les patients de phototype élevé. Il est majoritairement du temps unilatéral et il existe une nette prédominance féminine.
Le traitement consiste à utiliser des lasers déclenchés à pénétration dermique pour éviter la coloration de l’épiderme, donc la longueur d’onde 1 064 nm par laser Q-Switched.
Une grande série de patients marocains a été présentée par le Pr Zouhair. Le traitement est réalisé sans anesthésie locale.
Les paramètres utilisés étaient (REVLITE, Cynosure®) :
Le nombre de séances variait entre 6 et 16, avec un intervalle de 1-3 mois entre chaque séance.
L’end-point recherché est un décollement dermo-épidermique, mais sans purpura.
Il existe une grande disparité dans les formes cliniques mais le pronostic thérapeutique est meilleur si le nævus d’Ota est foncé car la mélanine est plus superficielle que dans les Ota bleus dans lesquels le pigment est très profond dans le derme. Ces derniers nécessitent donc plus de séances. L’efficacité sera meilleure si le nævus d’Ota est traité tôt et si la photoprotection est rigoureuse en post-acte. La prudence est de mise en cas de melasma préexistant ou en cas de peau bronzée.
Le nombre de mélanocytes est plus important dans une peau noire par rapport à une peau caucasienne.
Le nombre de séances dans le nævus d’Ota est faible car le pigment est superficiel
Orateurs : Denis Perrin, dermatologue, Strasbourg, Philippe Bahadoran, dermatologue, Nice
Article rédigé par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
Le tatouage des sourcils peut être purement cosmétique mais également corriger des sourcils dépilés dans le cadre d’une hypothyroïdie, une pelade, en post-chimiothérapie, ou post-traumatique. Sources parfois de regrets, à cause d’un changement de couleur ou à la suite de tatouages mal réalisés, certaines femmes souhaitent leur retrait.
La technique de référence de détatouage est le laser Q-switched pigmentaire.
Plus particulièrement au niveau des sourcils que sur des tatouages corporels, cette technique peut provoquer :
Il est lié :
Les esthéticiennes appliquent parfois des encres couleur peau pour atténuer le premier tatouage. C’est pourquoi lors du détatouage laser, il est indispensable de réaliser une analyse dermoscopique pour différencier les encres, prévenir la patiente des éventuels virages, et adapter les longueurs d’onde aux couleurs.
Les longueurs d’onde utilisées sont par exemple :
La taille du spot variera en fonction de la profondeur du pigment et la durée d’émission en fonction de la taille des particules ; Les lasers picosecondes seraient en théorie plus efficaces sur les plus petites particules en fin de traitement, même si cette donnée est débattue en pratique.
Les lasers picosecondes permettraient cependant moins de séances, des fluences plus faibles donc moins de douleur pendant l’acte laser, et une réduction de l’intervalle entre deux séances (Comparaison of two picosecond lasers to a nanosecond laser for treating tatoo : a prospective randomized study of 49 patients, 2 017)
Il est recommandé d’augmenter la fluence progressivement à chaque séance.
Des techniques combinées ont été discutées pour améliorer l’efficacité du laser Q-switched :
• Avec un laser CO2 fractionné ablatif en premier passage / laser Q-Switched / 3e passage par fractionné non ablatif, sur la même séance.
• La mise en place d’un film polymère de silicone à double couche infusé de perfluorodécaline liquide (PFD) qui dissout les gaz donc élimine les microbulles : permet plus de passages sur une séance. Son problème est son coût et sa disponibilité. (Laser Chir. Med 2 019)
• Les ondes de chocs acoustiques (ASW) réalisées après le laser : améliorerait la clairance du tatouage en augmentant le drainage lymphatique et l’activité métabolique (Dermatologic Surgery, January 2 022)
• La photobiomodulation (PBM) réalisée quotidiennement à l’aide d’un laser diode 808 nm 5 J/cm2 : amélioration aussi de la clairance du tatouage (Journal of Biophotonics, 2 017)
• La diascopie (application d’une plaque de verre refroidie) ou l’application d’Hydrogel refroidi immédiatement avant le laser limiterait l’hyperpigmentation post-inflammatoire sur phototype élevé (JAAD 2 019).
Les techniques exactes du détatouage chimique n’ont pas été précisées (type de produit, déroulement des séances etc.) car non pratiquées par les médecins mais par des esthéticiennes, c’est pourquoi il est aussi difficile de juger de leur efficacité à grande échelle.
Malheureusement, ces techniques par détatouage chimique font de plus en plus de bruit auprès des médecins car à l’origine d’effets secondaires parfois sévères : cicatrices hypertrophiques ou achromiques, pour lesquelles les patientes viennent consulter dans un deuxième temps. Fort heureusement, les effets secondaires sur les sourcils semblent moins impressionnants que ceux relatés sur les tatouages du corps.
Le détatouage des sourcils est déjà difficile pour les différentes raisons sus-citées, mais constitue un challenge supplémentaire quand un premier essai de détatouage chimique a été mené, car à l’origine de complications supplémentaires.
La couleur la plus facile à détatouer au laser est :
Le virage de couleur vert est lié à :
Orateur : Magali Dubois, dermatologue, Sanary-Sur-Mer
Article rédigé par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
La prise en charge d’inconforts génitaux n’est plus un sujet tabou et devient même un sujet très en vogue. Il existe désormais de multiples techniques de restauration génitale mais il est important avant tout traitement interventionnel d’éliminer des pathologies sous-jacentes, telles que le lichen scléreux, la vulvo-vaginite candidosique récidivante (VVCR), qu’il faudra évoquer absolument devant un prurit vulvaire chronique.
La meilleure indication des techniques interventionnelles est le syndrome génito-urinaire de la ménopause (ou au cours d’un traitement par anti-aromatase pour un cancer mammaire), notamment pour l’atrophie vulvo-vaginale, voire pour des signes urinaires débutants (pollakiure, urgenturie). Une béance à un stade débutant ou des cicatrices notamment d’épisiotomie peuvent aussi être traitées par ces techniques.
A contrario, l’incontinence urinaire d’effort de la femme jeune, en post-partum, liée à une hypermobilité urétrale ne constitue pas une indication de ces techniques (Alexander JW et al AM J Obstet 2 022 May).
Plusieurs appareils sont à notre disposition : Laser CO2 ablatif, Laser non ablatif Erbium-YAG, radiofréquence mono ou bipolaire. Ces traitements peuvent être combinés avec des injections d’acide hyaluronique, de graisse autologue ou PRP.
Le laser CO2 fractionné va créer un remodelage dermique et ainsi améliorer la sensation de sécheresse, de dyspareunie (Salavatore et al., Menopause 2 015) et le syndrome génito-urinaire de la ménopause. Le laser CO2 permet aussi de restarter un pH plus acide, et augmenter ainsi de façon significative les morphotypes de Lactobacillus (flore bactérienne), améliorant aussi la vaginose bactérienne. Il n’a en revanche aucune efficacité sur les candidoses.
Sur le plan pratique, pour un traitement par laser CO2 :
L’amélioration peut être ressentie jusqu’à 6 mois après.
Les contre-indications sont une infection génitale en cours, la grossesse, une suspicion de cancer génital, un prolapsus de grade 2. Le laser est possible en cas de présence d’un dispositif intra utérin (DIU).
Quant à la radiofréquence endovaginale, son effet thermique a pour effet de resserrer les fibres de collagène et stimuler les fibroblastes, conduisant ainsi à la synthèse de nouvelles fibres de collagène et élastines. La RF va donc avoir un effet intéressant pour le raffermissement, va diminuer la laxité musculaire et permet donc de traiter aussi des béances vaginales modérées.
Les LED vaginales sont indiquées plutôt pour les vulvodynies en deuxième intention ou en post-acte.
Concernant les injections d’acide hyaluronique, elles doivent être réalisées en regard du vestibule postérieur et des premiers centimètres du vagin au niveau du mur postérieur. Elles ne doivent pas intéresser le clitoris ou les petites lèvres.
Le laser CO2 est une technique de choix pour le traitement de l’incontinence urinaire du post-partum
Chez une patiente de 70 ans, devant un prurit chronique, on évoquera en priorité :
Orateur : Florence Le Duff, dermatologue, Nice
Article rédigé par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
Le point commun entre l’HPPI et le melasma est que le laser n’est pas l’indication de choix !
La physiopathologie du mélasma étant encore imparfaitement élucidée, les traitements sont eux aussi imparfaits et sources surtout de récidives, faisant du mélasma une pathologie chronique et difficile à traiter.
Dans une méta-analyse récemment parue (Laser therapy in the treatment of melasma : a systemic review and meta-analysis, Laser Med science, June 2 022) 203 études ont été choisies ; Parmi elles, 22 études randomisées contrôlées dont 13 en split-face. Plusieurs technologies laser ont été analysées (13 études sur le Q-Switched 1 064 nm Nd : YAG dont 7 avec combinaison de traitement, 3 études avec du laser ablatif CO2 fractionné, 2 études en 1 550 nm fractionné, 2 études en Erbium YAG 2 940 nm, 2 avec du laser Picoseconde 755 et 1 064 nm). Cette méta-analyse montre une réduction du score MASI (Melasma Area and Severity Index) avec la plupart des lasers sauf pour le laser 1 550 nm ou les lasers picosecondes. Les traitements combinés n’ont pas d’intérêt supplémentaire.
Les critiques de cette méta-analyse sont la variabilité des traitements réalisés mais surtout des durées de suivi, étant donné qu’il existe près de 60% de rechutes ou d’hyperpigmentation post-inflammatoire à 1 an dans la littérature. Des études comparatives contre le traitement de référence (Trio de Kligman) avec un suivi de plus de 6 mois seraient souhaitables.
Concernant le laser à colorant pulsé (Melasma treatment with pulsed-dye laser and triple combination cream : a prospective, randomized, single-blind, split-face study, Arch Dermatol 201, T. Passeron et al), il entraîne une réduction durable du score MASI seulement dans le groupe traité par laser, et chez les patients de phototypes II et III. Chez les patients de phototype IV, on observait une HPPI dans 50 % des cas. Le premier passage en photothermolyse pourrait être imputable à cette repigmentation (Il n’existe pas d’étude comparative en LCP avec plusieurs passages en photocoagulation seule).
Quant au laser Nd-YAG 1 064 nm Q-Switched low fluence (5 séances à 1 semaine d’intervalle) il montre aussi un score mMASI diminué de 76 % par rapport à l’hémiface traitée par HQ 2 % ; Cependant, chez 18,2 % des patients, il existait un rebond pigmentaire malgré la poursuite du topique sur l’ensemble du visage, voire une hypopigmentation pour les phototypes foncés du fait des séances rapprochées. (Low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1 064 nm) laser for the treatment of facial melasma in Asians, Dermatol Surg 2010, Wattanakrai et al)
L’acide tranexamique (hors AMM) montre de bons résultats associés au trio de Kligman mais il n’y a pas de recommandations sur les durées de prescriptions. La photoprotection reste obligatoire dans la prise en charge du mélasma, notamment contre la lumière du visible.
L’HPPI survient quel que soit le phototype mais concerne plus souvent les phototypes élevés, après une dermatose inflammatoire ou en post-acte. Le retentissement psychosocial est important ainsi que la demande de traitement.
Il est important de différencier une hyperpigmentation épidermique (brun clair à brun foncé, disparaît spontanément en 2 mois à 2 ans…) versus dermique (pigmentation bleu-grise, risque d’être définitive).
Le mieux pour éviter une HPPI est de la prévenir : mise au repos des mélanocytes par photoprotection rigoureuse au moins 15 J avant un acte laser, ne pas réaliser de geste laser en saison estivale ; Il n’y a pas de preuve de l’intérêt de l’hydroquinone en pré-thérapeutique.
En post-acte, l’occlusion par pansement opaque est recommandée 15 jours, ainsi qu’une photoprotection UVA/UVB/lumière visible et l’application de dermocorticoïdes très forts.
Une fois installée, l’HPPI épidermique sera essentiellement traitée par topiques (rétinoïdes, HQ 4 %, Acide azélaique, niacinamide, Thiamidol, AHA…), et les HPPI dermiques par techniques laser (1 064 nm QS Nd : YAG basse fluence ou laser 1 550 nm).
Ces lasers ont été montrés comme efficaces dans la prise en charge du mélasma
Dans l’HPPI, une hyperpigmentation épidermique est plus facile à traiter qu’une HPPI dermique
Orateurs : Emil Tanghetti, dermatologue, USA ; Gerard Toubel, dermatologue, Rennes
Article rédigé par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
L’ASLMS est le congrès annuel international dans le domaine des lasers médicaux et des technologies à basse énergie, se tenant à San Diego.
Un laser avec une longueur d’onde de 1726 nm nous a été présenté par Emil Tanghetti (Sacramento, USA). Les cibles de ce laser dont la longueur d’onde est 1 726 nm sont le sébum et l’eau avec une affinité meilleure pour le sébum.
L’end-point n’est pas immédiat mais retardé à 48 heures minimum voire une semaine. Il s’agit d’une éruption de papules qui disparaissent sans séquelles.
Le monitorage se fait indirectement par surveillance de la température à la surface cutanée (Enhances Temperature Control, ETC). Cela permet d’adapter les paramètres per-protocole car il existe une grande variabilité des glandes sébacées entre les patients, et même entre le haut et le bas du visage chez une même personne (à noter l’absence de communication sur la température à atteindre).
L’amélioration est importante (plus de 80 % de réponses décrites) avec un suivi à 2 ans.
Ce traitement est douloureux donc à faire sous anesthésie locale.
Ce laser compléterait l’arsenal thérapeutique dans l’acné, notamment pour les acnés microkystiques résistantes à l’isotrétinoïne.
Le Dr Toubel lors de son rapport annuel de l’ASLMS a mentionné un laser 1 726 nm déjà commercialisé aux USA (Aviclear de chez CUTERA®)
Une autre nouveauté rapportée de ce congrès de l’ASLMS est la technique de micro-coring dans le but de remettre en tension la peau, dans le cadre du photorajeunissement. Le principe est celui d’une technique ablative fractionnée : l’appareil réalise des micro-carottes (<500 microns) et aspire la peau découpée. La cicatrisation entraîne une rétraction cutanée. Il existe une variation de densité et profondeur. L’indication première est la prise en charge des bajoues.
Les cibles de ce laser dont la longueur d’onde est 1 726 nm sont le sébum et l’eau
La technique de micro-coring a pour but de remettre en tension la peau, dans le cadre du photorajeunissement
Article rédigé par le Dr Diane Héron Mermin – Dermatologue
Tous les ans, le laboratoire Bioderma/Naos est un partenaire privilégié des Journées Parisiennes du Laser et récompense les deux meilleurs posters.
Les deux posters vainqueurs sont :
Baqays A, Konstantinou M-P, Bulai Livideanu C, Mazereeuw-Hautier J, Jendoubi F
La glomangiomatose familiale est une malformation vasculaire de transmission autosomique dominante qui se caractérise par l’apparition de tumeurs glomiques multiples comprenant des veines dysmatures entourées de cellules glomiques. Cliniquement, il s’agit de lésions multifocales de couleur bleu-pourpres douloureuses.
L’observation a été faite chez un enfant de 11 ans présentant une lésion douloureuse du bras droit depuis un an, mesurant 3 cm polylobée et souple, mais douloureuse au contact. Un traitement par laser Nd-YAG 1 064 nm long pulse a été proposé.
3 séances ont été faites avec les paramètres suivants :
Au bout de 3 séances, la lésion a diminué de 80 % puis disparition complète sans douleur.
Ce laser Nd-YAG long pulse pourrait représenter une indication thérapeutique de choix dans des glomangiomatoses familiales.
Haykal D.
Il s’agit d’une étude descriptive menée au Centre de Laser Palaiseau, incluant 20 patients ayant eu deux séances de laser Frax 1 550 nm, à 1 mois d’intervalle. L’évaluation clinique était faite à J0 et M2 à l’aide du Wrinkle Severity Rating Score of periorbital lines (WSRS), de photographies standardisées avant/après ainsi qu’une échelle Global Aesthetic Improvment Scale (GAIS) et un questionnaire de satisfaction du patient et du praticien. Il y avait une prédominance de femmes (18 femmes/2 hommes). Il existe une amélioration du score WSRS entre J0 et M2 (p=0,00053 (p<0,05)).
L’échelle GAIS évaluée à M2 a montré :
• Une absence d’amélioration clinique chez 20 % des patients,
• Un résultat clinique amélioré chez 45 % et très amélioré chez 35 %.
Les scores de satisfaction
• Du patient sont 40 % satisfaits, 40 % très satisfaits,
• Et ceux du praticien 45 % de satisfaits et de 50 % très satisfaits en fin d’étude.
Cette étude suggère donc l’efficacité significative du laser fractionné Frax 1 550 nm au niveau de la réjuvénation périorbitaire.
La glomangiomatose familiale est une malformation vasculaire de transmission autosomique dominante qui se caractérise par l’apparition de tumeurs glomiques multiples dont les lésions multifocales sont de couleur.
Dans le cadre de l’étude descriptive menée au Centre de Laser Palaiseau, incluant 20 patients ayant eu deux séances de laser Frax 1 550 nm, à 1 mois d’intervalle, les scores de satisfaction du patient sont :
Le muscle frontal est l’unique muscle releveur du sourcil :
a.Vrai
La longueur d’onde la plus dangereuse qui pénétrera le plus profondément dans l’œil est :
b.1064 nm
Les cernes creux sont une indication de laser pigmentaire
b.Faux, le traitement est l’injection de fillers
Les suites du traitement des cernes pigmentés par laser pigmentaire Q-Switched sont obtenues en :
b.4-6 mois
Une IRM cérébrale doit être prescrite devant un angiome plan du territoire
a.V1
Le traitement de référence de l’angiome plan est :
a.Le laser à colorant pulsé (LCP)
La technique par HIFEM entraîne au cours d’une seule séance :
a.20 000 contractions musculaires
Pour traiter les poignées d’amour, la technique de choix est
b.La cryolipolyse
Le nombre de mélanocytes est plus important dans une peau noire par rapport à une peau caucasienne.
b.Faux
Le nombre de séances dans le nævus d’Ota est faible car le pigment est superficiel
b.Faux, le nombre de séances varie de 6 à 16, avec un nombre de séances qui augmente en cas d’Ota Profond (bleu).
La couleur la plus facile à détatouer au laser est :
a.Le noir
Le virage de couleur vert est lié à :
b.Au virage du dioxyde de titane contenu dans les encres claires
Le laser CO2 est une technique de choix pour le traitement de l’incontinence urinaire du post-partum
b.Faux, la rééducation périnéale est à privilégier
Chez une patiente de 70 ans, devant un prurit chronique, on évoquera en priorité :
a.Un lichen slcéreux vulvaire
Ces lasers ont été montrés comme efficaces dans la prise en charge du mélasma :
b. Le laser à colorant pulsé (LCP)
Dans l’HPPI, une hyperpigmentation épidermique est plus facile à traiter qu’une HPPI dermique.
a.Vrai
Les cibles de ce laser dont la longueur d’onde est 1 726 nm sont le sébum et l’eau
a.Vrai
La technique de micro-coring a pour but de remettre en tension la peau, dans le cadre du photorajeunissement.
a.Vrai
La glomangiomatose familiale est une malformation vasculaire de transmission autosomique dominante qui se caractérise par l’apparition de tumeurs glomiques multiples dont les lésions multifocales sont de couleur.
a.Bleu-Pourpres
Dans le cadre de l’étude descriptive menée au Centre de Laser Palaiseau, incluant 20 patients ayant eu deux séances de laser Frax 1 550 nm, à 1 mois d’intervalle, les scores de satisfaction du patient sont :
b.40% sont très satisfaits
