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Coup d’œil du congrès JNMG 2021
Coup d’œil du congrès JNMG 2021
Comptes-rendus rédigés par le Dr Samuel SARFATI, Médecin Généraliste
Par
Dr. Samuel Sarfati
Orateurs : Dr Pierre Frances (Médecin Généraliste, Banyuls-sur-Mer), Dr Valérie Pallure (Dermatologue, CH de Perpignan)
Compte-rendu rédigé par le Dr Samuel SARFATI (Médecin Généraliste)
De par la démographie médicale actuelle et l’allongement progressif des délais de consultation de spécialité, notamment en dermatologie, le dépistage et l’initiation de la prise en charge des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses cutanées deviennent une prérogative des médecins généralistes.
Il est ainsi important de réaliser des rappels sur les différentes pathologies les plus fréquentes et les dernières recommandations de prise en charge.
La kératose actinique est la lésion la plus fréquente chez les sujets d’âge moyen.
C’est une lésion pré-cancéreuse favorisée par l’exposition aux rayons ultraviolets naturels ou artificiels.
Elle est plus fréquente chez les sujets à phototypes clairs.
Elle se traduit par une lésion érythémateuse et croûteuse, décrite le plus souvent comme rugueuse au toucher et située principalement sur les zones photo-exposées.
Elle est parfois plus palpable que visible. Elles peuvent être uniques ou au contraire multiples.
Devant une lésion unique, il est possible de réaliser un traitement local par cryothérapie à l’azote liquide.
En cas de lésions multiples, le traitement local se fera par 5-FU topique (Efudix®, une à cinq applications par jour pendant 4 semaines) ou Imiquimod (Aldara®, trois applications par semaine pendant 16 semaines).
Dans tous les cas, une éducation du patient à la photo protection est nécessaire, par des vêtements couvrants et par une crème solaire.
En cas d’échec des mesures de photo protection associées à des traitements locaux, il faudra prendre avis auprès du dermatologue pour discuter d’une photothérapie dynamique.
La surveillance dermatologique est ensuite annuelle.
Les naevus sont des tumeurs bénignes correspondant à une prolifération mélanocytaire anormale. Ils sont présents chez tous les individus avec une moyenne de 20 naevus par personne, et apparaissent classiquement dans l’enfance.
On en décrit deux grands types :
- Les naevus pigmentés, qui sont des lésions maculeuses à surface lisse.
- Les naevus tubéreux, qui sont des lésions papuleuses peu pigmentées à surface lisse.
Le diagnostic est clinique et la prise en charge repose principalement sur une surveillance annuelle pour dépister des lésions évoluant vers un mélanome et l’apparition de lésion mélanocytaire qui aurait pu apparaître de novo.
L’exérèse est la norme pour les lésions douteuses et la suite de prise en charge reposera sur les résultats de l’anatomopathologie.
Les mélanomes sont des cancers cutanés développés à partir des mélanocytes, des cellules du profond épiderme. Ils sont de mauvais pronostics si le diagnostic est tardif. On dénombre environ 15 000 cas / an. Leur dépistage repose principalement sur le médecin généraliste.
Les principaux facteurs de risque sont l’exposition solaire et les phototypes clairs.
On note aussi des antécédents personnels ou familiaux de mélanome.
70 % de ces mélanomes apparaissent de novo et 30 % sont en lien avec l’évolution d’un naevus.
On évoquera un mélanome si une lésion respecte les règles ABCDE :
- A : Asymétrie ;
- B : Bords irréguliers ;
- C : Couleur non homogène ( ≥ 3 couleurs) ;
- D : Diamètre ≥ 6 mm ;
- E : Évolution de la lésion par sa taille sa forme, sa couleur.
Le principal risque est l’extension métastatique notamment ganglionnaire.
Leur prise en charge est basée sur une chirurgie en 2 temps : biopsie exérèse de la lésion suivie d’une reprise avec marge thérapeutique (selon l'indice de Breslow) et technique du ganglion sentinel.
En cas de lésion métastatique on y associera une thérapie ciblée en cas de mutation BRAF ou MEK, ou une immunothérapie.
Le suivi doit être au minimum bisannuel en surveillant l’apparition de nouvelles lésions évocatrices, une surveillance de la cicatrice d’exérèse et la palpation des aires ganglionnaires notamment de drainage. Il est également conseillé de réaliser annuellement une échographie ganglionnaire de l’aire de drainage.
Les carcinomes basocellulaires sont les cancers cutanés les plus fréquents avec environ 70 000 cas / an. Ils touchent principalement les sujets de plus de 65 ans.
Ce sont des cancers uniquement cutanés, non muqueux. Ils ne provoquent ni malignité locale, ni métastase ganglionnaire ou à distance.
Les principaux facteurs de risques sont les phototypes clairs et la photo exposition, volontiers intermittentes et intenses.
La lésion élémentaire est une perle épithéliomateuse : c’est une lésion papuleuse blanche et translucide avec des vaisseaux traversant la lésion avec un aspect « en tronc d’arbre ».
Ces lésions ont une tendance à l’ulcération.
Il existe différentes formes des carcinomes basocellulaires notamment :
- Les basocellulaires superficiels avec un aspect de plaque érythémateuse à contours nets et une bordure finement perlée pouvant faire évoquer une maladie de Bowen. Le traitement est idéalement chirurgical mais en cas de lésions diffuses on pourra discuter d’un traitement topique par 5-FU notamment ou un traitement par photothérapie dynamique.
- Les basocellulaires plans superficiels avec un aspect de plaque blanchâtre avec une bordure limitée par un bourrelet perlé.
- Les basocellulaires nodulaires à type de nodule rouge dont le traitement est chirurgical.
- Les basocellulaires sclérodermiformes à type de plaque infiltrée mal limitée sans perle, parcourue par des télangiectasies. Le traitement est chirurgical.
- Les basocellulaires ulcérés à type de lésions ulcérées avec une bordure perlée.
Les carcinomes épidermoïdes sont des cancers cutanés invasifs. On les rencontre principalement chez les plus de 65 ans avec une prédominance masculine.
Ils sont classés selon leurs degrés d’infiltration : les superficiels ou carcinome in situ (appelés maladie de Bowen), les micro-invasifs et les invasifs. Ils sont capables d’induire des métastases ganglionnaires et à distance, notamment pulmonaires.
Les principaux facteurs de risque sont le phototype clair, l’exposition solaire notamment prolongée d’où le fait qu’on les retrouve plus fréquemment chez des professionnels d’extérieur (BTP ou agriculteurs notamment). À noter que le tabac est un facteur de risque de carcinome épidermoïde des lèvres.
Il s’agit d’y penser devant toute lésion cutanée chronique ayant évolué, qui s’ulcère ou saigne.
Sa prise en charge est avant tout chirurgicale, en deux temps avec biopsie exérèse puis reprise de la marge thérapeutique selon le degré d’infiltration.
En cas de maladie de Bowen on peut également discuter d’une prise en charge par agent topique (5-FU ou Imiquimod) ou par photothérapie dynamique, avec un risque de récidive plus important qu’avec la chirurgie.
En cas de forme métastatique, se sont développées des thérapies ciblées ou des immunothérapies, plus efficaces et mieux tolérées que les chimiothérapies classiques.
Messages clés :
- Penser à la règle ABCDE pour évoquer une lésion maligne.
- La prise en charge de la kératose actinique repose sur une photo protection et des soins locaux.
- Les carcinomes basocellulaires ne donnent pas de métastase alors que les carcinomes épidermoïdes peuvent avoir des localisations à distance notamment ganglionnaires.
- Les naevus sans argument de malignité nécessitent une surveillance annuelle mais aucun traitement.
Quiz de formation :
- Les mélanomes :
- Sont dans la majorité des cas en lien avec l’évolution d’un naevus.
- Ont un important risque métastatique.
- Sont les cancers cutanés les plus fréquents.
- Le traitement repose sur un traitement topique.
- Concernant les lésions cancéreuses de la peau, quelle proposition est juste :
- Elles sont favorisées par l’exposition aux UV et le phototype clair.
- Les carcinomes basocellulaires bénéficient d’un traitement topique.
- Les carcinomes épidermoïdes sont de meilleur pronostic que les carcinomes basocellulaires car sans risque de lésion métastatique.
- Devant une lésion unique de kératose actinique on privilégiera un traitement par cryothérapie.
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