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Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET (Sage-Femme)
Par
Camille TALLET
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Orateur : Dr Élodie CHANTALAT, Gynécologue-obstétricienne, Toulouse
Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET
C’est une maladie rare, qui se présente sous la forme d’un adénocarcinome intra épidermique le plus souvent. C’est une pathologie HPV indépendante.
On décrit des maladies de Paget vulvaire, du scrotum, péri-anales, des creux axillaires, des paupières, des conduits auditifs externes et de l’ombilic.
La maladie se développe dans des zones cutanées riches en glandes apocrines.
Il convient de rechercher un cancer sous-jacent.
La forme extra-mammaire ne représente que 6,5 % des maladies de Paget et atteint particulièrement les sujets âgés et plus souvent les femmes.
La maladie de Paget vulvaire représente 1 à 2 % des cancers de la vulve. C’est une maladie rare de la femme de plus de 70 ans.
On retrouve un placard leucoplasique : blanc, épais et rugueux. Il est bien délimité et étendu.
Les lésions sont erythro-leucoplasique, uni ou multifocales.
La patiente décrit un prurit, une douleur et des brûlures.
Le diagnostic est difficile car il existe des versions atypiques.
En histopathologie on retrouve de grosses cellules atypiques, un cytoplasme éosinophile en coloration à l’hématoxyline et à l’éosine. Les cellules sont présentes seules ou en grappes.
L’épiderme présente souvent une acanthose avec hyperkératose, une parakératose ou une ulcération.
Il faut des études IH de manière indispensable pour différencier la maladie de Paget primaire ou secondaire. Les mutations sont possibles.
Cette pathologie touche préférentiellement les grandes lèvres.
Contrairement à la maladie de Paget du sein, la majorité des cas de maladie de Paget vulvaire ne s’accompagne pas de cancer sous-jacent (4 à 17 % suspectées cliniquement par une induration ou une tumeur) ou à distance (11 à 20 % de cancers du vagin, du col, des ovaires, de la vessie, du rectum, du colon et du sein).
Attention à la localisation péri-anale qui est plus souvent associée à un cancer anal ou rectal.
La localisation péri-urétrale doit entraîner un bilan urologique.
L’évolution se fait par l’extension des plaques de manière très lente.
Pour les formes limitées non-invasives, le traitement de choix est l’exérèse chirurgicale de la plaque. Les récidives sont fréquentes : 12 à 61 % dans un délai de 15 mois à 14 ans que les marges soient saines ou non.
On retrouve donc des complications esthétiques et fonctionnelles.
Il existe des traitements alternatifs par laser, imiquimod et photothérapie dynamique.
Il faudra prévoir un bilan d’extension avec un frottis, une coloscopie, une cystoscopie, des marqueurs tumoraux, une mammographie et un TDM.
La maladie de Paget vulvaire représente :
L’évolution se fait par l’extension des plaques de manière :
Orateur : Aline NOBLET, Sage-femme, Grenoble
Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET
La consommation de produits et la santé sexuelle sont 2 sujets intimes et pas toujours abordés dans les parcours de soins classiques.
Les produits consommés peuvent avoir un impact sur la prise de risque sexuel de nos patientes et la découverte d’une IST ou d’une grossesse.
Dans l’accompagnement, il semble intéressant d’aborder les 2 questions : la sexualité et la consommation afin d’ouvrir le dialogue.
On peut donc se poser les questions suivantes :
Les adolescents et les jeunes adultes ont plus l’occasion d’expérimenter des comportements à risques ou dangereux.
La consommation de substances licites et illicites comme le tabac, le cannabis mais aussi l’alcool et l’ecstasy vont assouplir les inhibitions personnelles, augmenter les prises de risque et engendrer une impulsivité et une recherche de sensations fortes. Il y a aussi une prise de risque concernant les rapports sexuels avec des rapports non protégés, des rapports avec plusieurs partenaires, une sexualité multiple (pénétration vaginale, anale et orale), des rencontres occasionnelles, des partenaires d’un soir.
Tous ces comportements entraînent un risque accru de découverte d’IST et de grossesse non désirée.
Elles sont classées en 3 catégories :
Elles sont en recrudescence depuis le début des années 2000 dans la plupart des pays industrialisés. Elles touchent toutes les catégories psycho-sociales. La transmission se fait lors des rapports sexuels avec pénétration, mais aussi lors des rapports bucco-génitaux ou par simple contact intime. Elles sont symptomatiques ou asymptomatiques.
Chez les fumeurs l’infection pas l’HPV est 16 fois plus fréquente. Le tabac diminue l’immunité cellulaire et humorale, freine la disparition spontanée du virus en prolongeant sa persistance au niveau des tissus du col utérin et favorise l’évolution des lésions des tissus atteints par l’HPV (surtout le 16). Le risque de cancer est multiplié par 14 chez les femmes fumeuses contre 6 chez les non fumeuses quand il y a une présence d’HPV. La sévérité des lésions cancéreuses dépend de l’ancienneté du tabagisme et du nombre de cigarettes fumées par jour. Le tabagisme passif augmente de 4,6 % les lésions de hauts grades.
Les infections des voies aéro-digestives supérieures sont favorisées par le tabac, les rapports bucco-génitaux, le nombre de partenaires sexuels, les infractions du col de l’utérus à HPV pour les femmes et le VIH.
L’expérimentation est en hausse avec 46 % des adultes qui ont déjà testé. 55 % sont des hommes et 38 % sont des femmes. On observe un vieillissement des usages avec des expérimentateurs majoritairement âgés entre 18 et 44 ans.
Le cannabis est fréquemment consommé avant le rapport sexuel. Il participe à la découverte de la sexualité, aux rencontres sexuelles occasionnelles, lève les inhibitions et augmente la fréquence des rapports.
Les consommateurs de cannabis représentent une population plus fragile avec des risques de comportements psychiatrique et des troubles du comportement. On retrouve une tendance à oublier les règles de prévention avec une sexualité plus à risque, il y a une modification des perceptions et de la sensibilité en faveur de la non-utilisation des préservatifs. La consommation de la contraception d’urgence est plus courante chez les fumeuses de cannabis (54 %) et un recours à l’IVG 4 fois plus fréquent.
C’est l’utilisation de produits psychoactifs dans un contexte sexuel pour augmenter les performances sexuelles, la désinhibition, son plaisir, sa sociabilité et pour les effets aphrodisiaques et euphorisants propres aux produits (les cathinones, GHB, GBL).
Les risques sont une dépendance au sexe et aux produits et un risque accru d’IST : VIH, syphilis, hépatites.
Aborder la sexualité et les comportements touchent à l’intime et peuvent être chronophage. Le frein principal pour les soignants est le temps : temps qu’il faut pour créer un lien de confiance, pour avoir une information suffisante, être à l’aise avec les produits et les différentes pratiques sexuelles.
Les freins pour les patients sont la peur d’être jugé sur leur consommation et leur sexualité, la honte d’un diagnostic de VIH et des consommations socialement stigmatisées.
Attention car le Chemsex est une pratique banalisée dans la communauté homosexuelle.
Le but est donc d’aller l’un vers l’autre avec une prise en charge commune : dans les centres de prise en charge des addictions il faut parler de la prévention des IST et dans les centres de santé sexuelle il faut parler de la prévention des addictions.
Il faut aborder les moyens de contraception type préservatif féminin, masculin et digue dentaire qui réduisent les risques de transmission de la plupart des infections, ils sont facilement accessibles et sont distribués gratuitement dans les CeGIDD et les CPEF. Certaines marques (EDEN et Sortez couvert) sont remboursées avec une prise en charge à 100 % jusqu’à 25 ans en pharmacie depuis 2018.
La vaccination HPV est recommandée entre 11 ans et 14 ans des filles et des garçons avec un rattrapage jusqu’à 19 ans inclus. Pour la population masculine la vaccination est recommandée jusqu’à 26 ans avec 3 doses.
La vaccination contre l’hépatite B est obligatoire pour les nourrissons nés à partir de 2018 et recommandée chez les enfants et adolescents dans le cadre du rattrapage jusqu’à l’âge de 15 ans.
Il faut favoriser l’accès au dépistage qui est un élément clé de la réduction de la prévalence des IST :
Enfin, il faut faire de la prévention si un patient présente des comportements à risques :
Il existe une offre de santé sexuelle à destination des jeunes avec la possibilité de s’affranchir de l’autorité parentale, le droit au secret et à l’anonymat.
Le Pass contraception prévention/santé jeunes pour les 15-25 ans est à recommander.
Les CeGIDD, les centres de santé sexuelle et les CSAPA sont là pour faire du dépistage, de l’information et de l’accompagnement
La prévalence des Infections Sexuellement Transmissibles est-elle :
Il existe une offre de santé sexuelle à destination des jeunes avec la possibilité de s’affranchir de l’autorité parentale, le droit au secret et à l’anonymat :
Orateur : Dr Isabella CHANAVAZ – LACHERAY, Gynécologue-obstétricienne et Médecin de la Reproduction – Bordeaux
Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET
L’endométriose symptomatique est une association de 2 malfaiteurs :
Chez les femmes qui souffrent d’endométriose, l’épuration péritonéale est inadaptée :
• Diminution de l’activité des cellules natural killers et des lymphocytes B et T
• Augmentation des métalloprotéases favorisant l’invasion cellulaire des tissus
• Une surexpression de Nerve Growth Factor participant à l’envahissement nerveux et à l’amplification des douleurs.
• Peut-être des anomalies génétiques et environnementales ?
Les implants vont évoluer pour leur compte pendant plusieurs cycles, sous l’influence des hormones ovariennes.
L’évolution se fait en plusieurs temps (sur des années) : au début ce sont des lésions fraîches, superficielles, puis elles créent de la fibrose (cicatrices rétractiles) et des adhérences pour finir par être de l’endométriose profonde.
Les aspects sont variables selon la localisation, l’ancienneté et les adhérences.
Le premier message est qu’il n’y a aucune corrélation entre la gravité des symptômes et la gravité des lésions.
Le symptôme le plus fréquent est la dysménorrhée, souvent depuis l’adolescence (absentéisme scolaire), mal soulagée par les antalgiques usuels, un peu mieux avec les AINS, souvent améliorée par la contraception orale.
En général, l’aggravation est progressive (absentéisme professionnel). La patiente peut aller jusqu’à faire des malaises dus à la douleur.
Le deuxième message est la recherche de l’aménorrhée grâce au traitement médical.
- Supprimer le mécanisme de la maladie et en suspendre son évolution
- Éteindre l’inflammation intrapéritonéale
- Confirmer le diagnostic
- Éviter la récidive après chirurgie
- Améliorer l’ensemble des symptômes
- Obtenir l’aménorrhée est la plupart du temps facile, mais elle peut être parfois compliquée et quelquefois impossible.
- Convaincre la patiente et son entourage (y compris médical) que l’aménorrhée est une bonne chose.
- Il y a le problème lié à la gestion des effets secondaires indésirables et des « épuisements » d’efficacité.
- Le problème des prescriptions hors AMM.
Surtout pas de stérilet au cuivre !
Le traitement doit être au long cours, sans d’interruption.
Il n’y a pas une pilule meilleure qu’une autre, il y a le bon traitement pour chaque femme, c’est-à-dire : pas de règles, donc pas de douleurs de règles, puis vérifier l’amélioration des autres douleurs et limiter les effets secondaires.
En 1ère intention (et le plus facile) on peut enchaîner les plaquettes de pilule de type contraception oestro-progestative (COP), monophasique, en précisant « schéma sans règles » et en commençant par les 2ème générations (remboursées) : LEELOO®, MINIDRIL®
Les inconvénients sont les contre-indications classiques de la COP : tabac et antécédents thrombo-emboliques et le problème des spottings.
Si on constate des problèmes d’effets secondaires, il est possible de proposer une pilule de 3ème génération (non remboursée) : MERCILON®, JASMINE®, NUVARING®
On peut aussi utiliser quelques associations comme :
- DIANE 35® : Acétate de cyprotérone 2 mg et Ethinyl estradiol 35μg
- ZOELY® : Nomegestrol 2,5 mg et 17 bêta estradiol 1,5 mg
- QLAIRA® (sans les placebos) : Diénogest 2 mg puis 3 mg et Valérate d’estradiol 1, 2 ou 3 mg
- MISOLFA® Diénogest 2 mg et Ethinyl estradiol 30
En 2ème intention on peut proposer soit :
- Un micro-progestatif oral avec blocage de l’ovulation en continu de type Désogestrel (CERAZETTE®, ANTIGONE®) ou NEXPLANON® mais l’aménorrhée (effet II) n’est pas toujours obtenue, il y a des spottings fréquents, voire des métrorragies douloureuses. C’est à tester pendant 3 mois, puis à réévaluer.
- Le DIU au lévonorgestrel 52 mg (MIRENA®) est à éviter si la patiente a une atteinte ovarienne car il ne bloque pas l’ovulation.
- Le Dienogest 2 mg (VISANNE®) agit en inhibant la croissance des implants endométriosiques, il est génériqué depuis 2020 : DIMETRUM®, SAWIS® et ENDOVELA®, c’est le seul à avoir l’AMM exclusive endométriose. L’ovulation est inhibée par le Dienogest à 2 mg et à 3 mg mais il n’y a pas d’indice de Pearl même s’il est contraceptif.
En 3ème intention on peut proposer les macroprogestatifs continus :
- Avec AMM : ORGAMETRIL®, PRIMOLUT-NOR® : ne sont plus délivrés, le DUPHASTON® (dydrogesterone), n’est pas adapté car c’est un progestatif naturel, sans action anti-gonadotrope donc qui ne supprime pas les règles !
Il reste le LUTERAN® (chlormadinone) 5 et 10 mg et la COLPRONE® (medrogestone) avec une AMM pour une prescription discontinue et l’aménorrhée est considérée comme un effet secondaire.
- Sans AMM : LUTENYL® (normegestrol) 3,75 et 5 mg, l’ANDROCUR® (acétate cyprotérone) à ne plus utiliser sauf cas particuliers car il provoque des méningiomes. SLINDA® (drospirenone 4 mg) est le seul macroprogestatif avec une AMM contraception.
Les mini-DIU n’ont pas été étudiés dans l’endométriose.
Dans le cas d’un désir de grossesse, on peut proposer :
• Un traitement pour diminuer l’inflammation : PONSTYL®, ANTADYS®,
• Un traitement pour diminuer la douleur avec des antalgiques de palier I ou II
• Et un traitement pour diminuer l’abondance des règles avec de l’EXACYL®.
Il faudra avoir une stratégie active de prise en charge pour une obtention rapide de la grossesse.
La chirurgie peut permettre la guérison après un bilan d’extension complet, au bon moment avec des opérateurs expérimentés et si elle est suivie par une mise en aménorrhée.
Si les douleurs persistent malgré le traitement hormonal, il faut insister pour obtenir l’aménorrhée en changeant de molécule et de posologie.
Si la patiente garde une douleur d’organe malgré l’aménorrhée, il ne faut pas changer de pilule il faut envisager d’autre prise en charge comme la chirurgie, l’embolisation, l’ostéopathie, la kinésithérapie…
Dans le cadre de la prise d’un moyen de contraception de première intention indiqué dans la prise en charge de l’endométriose, il est possible d’enchaîner les plaquettes de pilule de type contraception oestro-progestative (COP), monophasique, en précisant « schéma sans règles » et en commençant par les 2ème générations ?
Quel est le moyen de contraception contre-indiqué dans la prise en charge de l’endométriose ?
Orateur : Dr Pierre MARES, Gynécologue-obstétricien – Nîmes
Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET
L’écosystème vaginal joue un rôle essentiel dans la santé des femmes. Il protège des différents pathogènes (bactérie, virus) en inhibant leur croissance par des sécrétions bactéricides (acidification du pH vaginal et création d’un biofilm protecteur) et en inhibant l’adhésion des pathogènes sur l’épithélium vaginal. Il a aussi une action d’immuno-stimulation et enzymatique qui augmente l’effet barrière de la muqueuse vaginale avec un effet anti-sècheresse.
Ce microbiote est composé de lactobacilles. Il est différent du microbiote intestinal car il est moins diversifié et plus stable. Ces lactobacilles créent le biofilm, produisent de l’acide lactique et des substances antibactériennes. Il est composé essentiellement des lactobacilles Crispatus, Gaseri et Rhamnosus.
LA classification de RAVEL montre que le microbiote périnéal est modifié selon l’état de la muqueuse vulvo-vaginale.
Le microbiote vaginal et l’immunité de la femme sont deux facteurs intimement imbriqués. Il joue un rôle clé dans le maintien d’une bonne santé, tout en réduisant le risque de survenue d’une pathologie uro-vaginale comme une vaginite atrophique.
Le dogme de l’urine « stérile » est faux, plusieurs études démontrent l’existence d’un microbiote du tractus urinaire assez voisin dans sa composition du microbiote vaginal. Une corrélation a été établie entre dysbiose uro-vaginale et persistance ou réapparition de symptômes urinaires post-chirurgie pelvienne. La sévérité des symptômes était corrélée avec la présence d’Atopobium vaginae dans la vessie et dans le vagin.
Il faudrait donc par principe vérifier le microbiote vaginal chez les patientes qui présentent des cystites récidivantes.
Une bonne flore prévient de l’apparition des vaginoses et des mycoses.
• Les agressions anti-lactobacilles : antibiotiques, antiseptiques, hygiène inadaptée, douches vaginales.
• L’hypo-ostéogénie : ménopause, micro-contraceptif, tabac…
La sexualité peut jouer un rôle dans la dysbiose avec une modification de la flore lors des changements de partenaires, et on observe plus de dysbiose chez les femmes homosexuelles.
Il existe aussi un microbiote endométrial beaucoup moins riche que celui du vagin. Il est composé principalement de Protéobactéria, Firmicutes et Actinobactéria. Il est impliqué dans la création du microbiote placentaire, dans l’implantation de la grossesse et dans la survenue de pathologies endométriales de type polype, endométrite, cancer… On pourrait suggérer la vérification d’un score de Nugent négatif pour toutes les femmes en protocole de FIV et prescrire une cure de probiotiques en cas de Nugent > 3.
L’endométriose et la ménopause ont aussi des conséquences sur le microbiote et inversement. Il serait intéressant de surveiller la qualité de la flore dans ces deux cas aussi. Les lactobacilles par eux-mêmes sont plus importants que le pH pour maintenir un bien-être après la ménopause. Il existe un rôle important des œstrogènes locaux qui sont une source de nourriture pour les lactobacilles.
L’intérêt d’un équilibre des microbiotes en pré-conceptionnel est donc primordial pour diminuer la dysbiose responsable de l’infertilité. Pendant la grossesse il y a une évolution du microbiote qui peut être responsable de prématurité due à cette dysbiose. À l’accouchement on sait que le nouveau-né par voie basse ou par césarienne ne présente pas le même microbiote, il faudrait donc corriger la flore intestinale de ces nouveau-nés nés par césarienne. Il existerait même un lien entre césarienne, dysbiose et obésité.
• L’accouchement avant 37 SA
• La fausse couche avant 24 SA
• La naissance d’enfants dont le poids est inférieur à 2 500 g
• La chorioamniotite
• La rupture des membranes
• Les infections maternelles dans le post-partum.
• Le dépistage des femmes à faible risque est actuellement non recommandé.
• Le dépistage des femmes à haut risque est actuellement débattu.
• Le traitement des formes symptomatiques est nécessaire.
La dysbiose vaginale favoriserait la progression des lésions cervicales de bas grade vers des lésions de haut grade. Une action préventive efficace a été prouvée avec 2 souches de lactobacilles. Lactobacillus Gasseri accélèrent la clairance du HPV par acidification du milieu vaginal par la production d’acide lactique isomère D et lactobacillus Crispatus a une action sur HPV 18.
Une association oestriol 0,03 mg et lactobacillus acidophilus a montré une action positive versus placebo chez les patientes atteintes de syndrome génito-urinaire de la ménopause. On retrouve une prolifération et une maturation de l’endothélium vaginal, une restauration d’un microbiote vaginal dominé par des lactobacilles, une diminution significative des symptômes cliniques et une amélioration de la qualité de vie.
Quiz de formation :
Il est composé essentiellement des lactobacilles Crispatus, Gaseri et Rhamnosus ?
La vaginose bactérienne n’entraîne pas de complications obstétricales ?
Orateurs : Olivier JOURDAIN, Gynécologue-obstétricien – Bordeaux, Dr Amira MESSAOUDI, Gynécologue-obstétricienne – Houdan
Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET
Les nausées et vomissements gravidiques sont une manifestation fréquente du 1er Trimestre de la grossesse : 80 à 85 %. Le pic de fréquence est vers 9 à 11 semaines de grossesse avec une amélioration vers la 14e semaine. Elle persiste rarement après 20 SA (5 %).
Le grand risque est la banalisation de cette pathologie par l’entourage familial et même le corps médical du fait de sa fréquence.
On définit les nausées et vomissements gravidiques comme des nausées et vomissement débutant au 1er trimestre de la grossesse en l’absence d’autres étiologies.
L’évaluation initiale de la sévérité des nausées et vomissements gravidiques repose sur 3 critères cliniques :
95 % des femmes atteintes de nausées et vomissements gravidiques présentent des symptômes au-delà du matin.
Les nausées et vomissements gravidiques non compliqués se définissent comme associés à une perte de poids < 5 %, sans signes cliniques de déshydratation et un score PUQE < = 6.
Il est proposé de ne pas réaliser de bilan biologique ou d’imagerie (à l’exception d’une échographie obstétricale) en cas de nausées et vomissements non compliqués.
L’hyperémèse gravidique se définit comme des nausées et vomissements gravidiques associés au moins un des signes suivants :
Il est proposé de réaliser devant toute hyperémèse gravidique un dosage de la kaliémie, de la natrémie, de la créatinémie et une bandelette urinaire complète.
Il est recommandé, en cas de persistance et/ou d’aggravation des symptômes après un traitement bien conduit, que le bilan puisse être complété par un dosage des transaminases, de la lipase, la réalisation d’une échographie abdominale, d’une numération leucocytaire et d’un dosage de la CRP, de la TSH, de la T4 à la recherche d’un diagnostic différentiel.
Il est conseillé que les patientes avec des nausées et vomissements gravidiques non compliqués puissent bénéficier d’une prise en charge externe.
Il est proposé une hospitalisation en cas d’hyperémèse gravidique lorsqu’elle est associée à au moins un des critères suivants :
Arrêter les vitamines prénatales et les supplémentations en fer et de privilégier la supplémentation en acide folique seule.
Privilégier la prise en charge non médicamenteuse si les nausées et vomissements gravidiques sont non compliqués sans utiliser l’aromathérapie. La femme peut fractionner les repas toutes les 2 heures avec une hydratation en petites quantités, éliminer les repas riches, gras et épicé, éviter les odeurs fortes.
Ne pas mettre à l’isolement les patientes hospitalisées pour l’hyperémèse gravidique, en raison d’absence de données suggérant une quelconque efficacité de cette mesure.
Offrir un soutien psychologique à toutes les patientes hospitalisées pour l’hyperémèse gravidique en raison de l’impact négatif de cette pathologie sur le bien-être psychique.
Informer les femmes souffrant d’hyperémèse gravidique de l’existence d’association de patientes investies dans l’accompagnement de ces femmes et de leur entourage.
L’hyperémèse gravidique a un impact sur la santé des femmes à cause de l’isolement social, de l’incapacité à prendre soin de soi et des autres. Il y a des effets négatifs sur le plan psychologique avec des envies suicidaires et sur le désir de continuer la grossesse ou d’être enceinte une autre fois.
Il est proposé d’organiser la prise en charge des femmes souffrant d’hyperémèse gravidique autour d’un médecin référent lors de leur retour à domicile après l’hospitalisation.
Il existe un score pour connaître la sévérité des nausées et vomissements gravidiques ?
Il est proposé de mettre à l’isolement les patientes hospitalisées pour l’hyperémèse gravidique ?
La transidentité est un phénomène troublant de cause inconnue. Elle engendre une souffrance intense sans critère formel de diagnostic positif. Il n’y a actuellement aucun test, aucune prise de sang et aucune imagerie pour la dépister.
Au niveau politique et sociétal, cela ne devrait pas créer de discussion médicale puisque le conseil d’État a récemment accordé l’utilisation du nouveau prénom de la personne transgenre et que le médecin lorsqu’il prononce ses vœux s’engage à « respecter toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. » La prise en charge reste lourde et nécessite un suivi psychiatre et endocrinologue solide.
La transidentité à une prévalence de 0,6 % dans la population générale en 2019.
La prise en charge des patients est hormono-chirurgicale, avec une efficacité prouvée et un taux de satisfaction des patients de 90 %.
Cette prise en charge améliore le pronostic vital car il diminue le taux de suicide : le taux de tentative de suicide est de 41 % versus 15 % dans la population générale.
C’est l’ensemble des démarches pour modifier soit son genre social, soit son apparence physique, soit son état civil ou bien une combinaison de ces éléments, voire tous ces éléments. Aucune de ces démarches n’est obligatoire.
Les différentes étapes sont encadrées par des psychologues, psychiatres, l’état civil, l’endocrinologue et les chirurgiens.
La France est un pays précurseur car en 2010 grâce à la loi Bachelot, le terme de « transsexualisme » et de « troubles précoces identités de genre » de la liste des affections mentales. La loi de modernisation de la justice de XXIe siècle du 18 novembre 2016 permet de modifier son état civil (prénom) au TGI sans devoir apporter de preuve de traitements médicaux, le ou la requérante doit prouver qu’il ou elle est connu(e) et qu’elle (il) se présente dans le sexe revendiqué.
En mai 2019, l’OMS adopte une nouvelle classification des maladies (CIM 11) ou la transidentité n’est plus une maladie mentale mais une « incongruence de genre » dans le chapitre de santé sexuelle.
Grâce à l’ALD 31 les soins sont pris en charge à 100 %, mais il est nécessaire de remplir les critères pour le certificat.
Personne TRANS : personne qui vit ou qui souhaite vivre dans un genre différent de celui qui lui a été attribué à la naissance. Et cela, que la personne prenne des traitements ou non ou soit ou non opéré :
F to M = Ft = Homme trans = garçon trans = Trans masculine
M to F = Mt = Femme trans = fille trans = Trans féminine.
Autodétermination : principe selon lequel chacun.e a la possibilité de choisir son parcours, ses médecins, les traitements, opérations, actions qu’iels veut ou non, c’est un parcours libre.
Lors de la consultation médicale, il faudra porter une attention particulière à l’utilisation du bon pronom du genre souhaité, si on commet une erreur il est possible de simplement s’excuser et de peut-être anticiper les futures rencontres en annotant le dossier médical de façon à s’en souvenir plus facilement. Si une situation est ambiguë, on pourra utiliser le nom de famille par exemple.
Une personne TRANS c’est une personne qui vit ou qui souhaite vivre dans un genre différent de celui qui lui a été attribué à la naissance ?
Depuis novembre 2016 il est possible de modifier son état civil (prénom) au TGI sans devoir apporter de preuve de traitements médicaux ?
Orateur : Dr Marie D’ASSIGNY, Endocrinologue-diabétologue – Poitiers
Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET
Quels sont les aspects endocrinologiques de la transidentité, quelles surveillances mettre en place ? Autant de questions que nous sommes amenés à, de plus en plus souvent, nous poser.
Il faut établir l’éligibilité à l’hormonothérapie, informer sur les types d’hormonothérapie, sur les effets escomptés, les détails d’apparition, les effets secondaires et prévoir la surveillance du traitement.
« Le cadre de prescription de l’hormonothérapie doit être sécurisé pour les personnes et pour les médecins prescripteurs. Cela suppose de surmonter l’absence actuelle d’autorisation de mise sur le marché. L’ouverture de la primo prescription de testostérone aux médecins généralistes permettrait par ailleurs de faciliter l’accès aux traitements et de réduire les risques de l’automédication « hors cadre ». » Rapport relatif à la santé et aux parcours de soins des personnes transgenres.
Les objectifs de l’hormonothérapie sont de diminuer le taux d’hormones du sexe « génétique » et d’atténuer les caractères sexuels secondaires. La prescription de l’hormonothérapie du sexe revendiqué doit se faire à doses physiologiques, en conservant la qualité de vie et en répondant aux attentes. Cette prescription est hors AMM jusqu’au changement d’état civil.
Il y a une grande variabilité individuelle de la réponse au traitement sans garantie de dose/molécule/réponse.
Le ou la patient.e peut avoir recours à la médecine et/ou la chirurgie esthétique.
La surveillance régulière se fait à long terme.
Lors de l’interrogatoire il faudra demander les antécédents médicaux, chirurgicaux, psychiatriques, gynécologiques et les allergies. On demandera aussi les consommations de toxiques.
Il faut connaître la liste des traitements actuels et s’il y a déjà une hormonothérapie. On s’assurera qu’il n’y a pas de problèmes cardiovasculaire et thromboembolique.
Il faut connaître la situation personnelle, familiale et professionnelle du ou de la patient.e, l’état du parcours de changement d’état civil et la mention de genre.
On pourra évaluer les difficultés socioprofessionnelles et le projet envisagé.
L’examen clinique sera orienté selon la clinique en demandant l’autorisation de le réaliser.
Il n’y a pas d’indication à faire un caryotype hors contexte évocateur, pas de dépistage VIH hors d’un contexte à risque et pas d’exploration hormonale spécifique (bilan d’hyperandrogénie si contexte évocateur chez un garçon trans).
Il y a un intérêt à gérer drastiquement les facteurs de risques cardiovasculaires, et la densité minérale osseuse surtout chez les patients qui arrêtent l’hormonothérapie après une gonadectomie.
Le dépistage pourra être réalisé chez les hommes trans 10 ans après le début du traitement par testostérone, puis tous les 10 ans. Il faudra supplémenter en calcium et vitamine D les patients qui ont bénéficié d’une gonadectomie, quel que soit l’âge (homme trans avec testostérone +++).
Au niveau gynécologique, il faudra prendre en charge la contraception, la fertilité et sa préservation.
Le vécu des examens de dépistage, comme les mammographies pour les MtF et les frottis vaginaux pour les FtM, peut être difficile voire douloureux autant sur le plan physique que psychologique.
Il existe un risque accru de cancer du sein chez les MtF par rapport aux hommes sis genre. Pour les MtF et les FtM qui n’ont pas subi de mastectomie, les recommandations sont de réaliser un dépistage par mammographie à partir de 50 ans. Pour la prévention du cancer de l’utérus, il faut réaliser une échographie pelvienne tous les ans.
La suite de la prise en charge sera adaptée en fonction des traitements médicamenteux et/ou chirurgicaux.
Les objectifs de l’hormonothérapie sont de diminuer le taux d’hormones du sexe « génétique » et d’atténuer les caractères sexuels secondaires ?
Il n’y a pas d’indication à faire un caryotype hors contexte évocateur ?
Orateur : Dr François-Xavier MADEC, Urologue – Suresnes
Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET
Quelles sont les différentes techniques chirurgicales dans le cadre de la transidentité, quels traitements prescrire ?
Les critères pour la mastectomie et la création d’une poitrine masculine pour les patients femme-vers-homme (FtM) sont : (WPATH)
Les critères pour l’augmentation mammaire (implants/remodelage) chez les patients homme-vers-femme (MtF) sont :
Bien que ce ne soit pas un critère explicite, il est recommandé que les patients homme-vers-femme (MtF) soient sous hormonothérapie depuis au moins 12 mois avant la chirurgie d’augmentation mammaire, le but étant de maximiser la croissance des seins pour un meilleur résultat chirurgical (esthétique).
Le choix des traitements, des interventions est centré sur les besoins et les demandes du patient. Le dossier du patient passe en RCP pour validation. Le suivi dure 2 ans avec une attestation écrite cosignée en RCP par le psychiatre, l’endocrinologue et le chirurgien qui suit le patient. C’est un partage de la responsabilité des professionnels de santé car cette décision implique des changements corporels irréversibles.
En général, la première étape est d’apparier l’apparence avec l’anatomie visible en public. La deuxième étape est d’apparier l’apparence avec l’anatomie génitale.
Les hommes trans optent plus pour la chirurgie que les femmes trans ?
Avant la chirurgie le dossier du patient passe en RCP ?
Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET
La Haute Autorité de Santé (HAS) et le Collège National des Gynécologues et obstétriciens Français (CNGOF) placent la sage-femme comme un acteur de soins primaires, au même titre que le médecin généraliste et le gynécologue.
« Les sages-femmes sont en première ligne dans le dépistage de l’endométriose et l’orientation adéquate et rapide des patientes vers un spécialiste.
Cependant, l’endométriose est une pathologie encore sous-diagnostiquée et mal connue des professionnels de première ligne. »
Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET
La maladie de Paget vulvaire représente :
L’évolution se fait par l’extension des plaques de manière :
La prévalence des Infections Sexuellement Transmissibles est-elle :
Il existe une offre de santé sexuelle à destination des jeunes avec la possibilité de s’affranchir de l’autorité parentale, le droit au secret et à l’anonymat ?
Dans le cadre de la prise d’un moyen de contraception de première intention indiqué dans la prise en charge de l’endométriose, il est possible d’enchaîner les plaquettes de pilule de type contraception oestro-progestative (COP), monophasique, en précisant « schéma sans règles » et en commençant par les 2ème générations ?
Quel est le moyen de contraception contre-indiqué dans la prise en charge de l’endométriose ?
Il est composé essentiellement des lactobacilles Crispatus, Gaseri et Rhamnosus ?
La vaginose bactérienne n’entraîne pas de complications obstétricales ?
Il existe un score pour connaître la sévérité des nausées et vomissements gravidiques ?
Il est proposé de mettre à l’isolement les patientes hospitalisées pour l’hyperémèse gravidique ?
Une personne TRANS c’est une personne qui vit ou qui souhaite vivre dans un genre différent de celui qui lui a été attribué à la naissance ?
Depuis novembre 2016 il est possible de modifier son état civil (prénom) au TGI sans devoir apporter de preuve de traitements médicaux ?
Les objectifs de l’hormonothérapie sont de diminuer le taux d’hormones du sexe « génétique » et d’atténuer les caractères sexuels secondaires ?
Il n’y a pas d’indication à faire un caryotype hors contexte évocateur ?
Les hommes trans optent plus pour la chirurgie que les femmes trans ?
Avant la chirurgie le dossier du patient passe en RCP ?
Coup d’œil du congrès INFOGYN 2021
Coup d’œil du congrès ANSF 2022