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Coup d’œil du congrès ANSF 2022

Comptes-rendus rédigés par Mme Camille TALLET (Sage-Femme)

Par

Camille TALLET

30 min lues

Orateur : Charles GARABEDIAN, gynécologue obstétricien, Lille

Articles rédigés par Mme Camille TALLET

Quelle grossesse envisager après un accouchement compliqué ? Quels facteurs et contre-indications prendre en compte pour favoriser le meilleur mode d’accouchement possible ?

 

1 - Accouchement après une césarienne :

Les informations sont basées sur les recommandations de CNGOF de 2013.

Ce que l’on redoute, c’est le risque de rupture qui est faible : entre 0,2 et 0,8 %.

Il existe 3 facteurs fortement associés à la réussite de l’accouchement par voie basse :

- L’antécédent d’accouchement par voie basse.

- Le bishop favorable ou col considéré comme favorable à l’entrée en salle

- Le travail spontané.

Il n’y a pas d’indication à réaliser une pelvimétrie.

Les critères de contre-indication pour une tentative d’accouchement par voie basse sont l’hystérotomie corporéale et un utérus tri-cicatriciel ou plus.

Nombre de patientes se posent des questions à la suite d’un premier accouchement par césarienne :

- Que faire si le délai avec la dernière césarienne est inférieur à 6 mois ?

Une tentative d’accouchement par voie basse peut être autorisée si les conditions obstétricales sont favorables.

- Que faire s’il y a un antécédent de césarienne avant 37 SA ?

Il n’y a pas d’argument pour contre-indiquer une tentative d’accouchement par voie basse.

- Que faire s’il n’y a pas de compte-rendu antérieur disponible ?

Une tentative d’accouchement par voie basse est possible, il faut cependant prendre en compte le contexte de la césarienne antérieure (recherche d’une hystérotomie segmentaire).

- Quelles sont les conduites à tenir pendant le travail ?

La tocométrie interne n’est pas systématique et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF) doit être en continu. Attention prendre des précautions sur le recours et les doses d’ocytocine et il n’y a pas de révision utérine systématique.

La décision de la voie d’accouchement doit être validée par un obstétricien au 8e mois (en pratique, cela dépend de l’organisation et des protocoles des centres). La ou les différentes options doivent être notées dans le dossier médical avec la date et la signature. De même la conduite à tenir en cas de mise en travail inopinée doit être spécifiée. Ces décisions seront partagées avec la patiente en fonction du vécu de la première césarienne et du contexte actuel.

En post-partum, il est important de préciser qu’il est recommandé d’attendre un an avant une nouvelle conception, même si cette information peut être très culpabilisante.

 

2 - Accouchement après un accouchement instrumental :

Les facteurs associés à un nouvel accouchement instrumental sont :

- Âge > 40 ans

- Intervalle > à 5 ans entre les deux accouchements

- Âge gestationnel > 41 SA

- Déclenchement

- Poids de naissance > 4 000 g

- Garçon

- Présentation en OS

En prévention secondaire, il existe un risque de récidives de 13 % (instrument ou césarienne). Les facteurs de risque de récidives sont : le forceps, la ventouse, une LOSA, un nouveau-né de plus de 4 kg et un âge maternel de plus de 35 ans.

 

3 - Accouchement après une lésion obstétricale du sphincter anal (LOSA) :

Les facteurs de risque sont :

- L’accouchement instrumental,

- Antécédent de LOSA 4,

- Nouveau-né > 4 000 g,

- L’âge maternel > 35 ans.

En cas d'antécédent de LOSA, il est recommandé d’examiner le périnée en cas de nouvelle grossesse et de répondre aux questions des femmes à propos du risque de récidive et de séquelles en cas de nouvel accouchement (accord professionnel 2 018).

Il est donc important de demander s’il existe des symptômes d’incontinence urinaire et anale avant la grossesse, si la rééducation a été réalisée, s’il y a des symptômes d’incontinence urinaire et anale après la grossesse et si le périnée a été examiné.

En cas de second accouchement par voie vaginale après une LOSA il n’y a pas de sur risque d’incontinence anale ou d’aggravation d’une incontinence anale préexistante (NP2).

Le risque d’une nouvelle LOSA est entre 5 à 8 % (NP3).

S’il y a une nouvelle LOSA, le risque est cependant augmenté d’avoir une incontinence anale séquellaire (NP4).

La voie d’accouchement doit donc être discutée avec la patiente, car la réalisation d’une césarienne systématique en prévention de l’incontinence anale (grade B) n’est pas recommandée.

En ce qui concerne les problèmes urinaires : en cas d’accouchement vaginal après bandelette sous-urétrale, les données disponibles ne permettent pas de conclure à un sur risque de récidive de l’incontinence urinaire (NP4). Il n’est pas recommandé de proposer la réalisation d’une césarienne programmée en prévention secondaire d’une incontinence urinaire opérée ou non (grade C).

En pratique, il faudra bien penser à tracer les consultations ainsi que les informations données à la patiente.

 

4 - Accouchement après une hémorragie du post-partum (recommandations de 2014) :

Un antécédent d’hémorragie du post-partum multiplie par 3 le risque de récidives. En anténatal, il faudra discuter avec la patiente du lieu d’accouchement, en tenant compte du niveau de risque et de la disponibilité des produits sanguins. Il faudra aussi bien prévenir l’anémie en prénatal.

En pré-partum, il n’y a pas lieu de mettre en œuvre une prise en charge spécifique en cas d’antécédent d’hémorragie du post-partum.

 

5 - Accouchement après un vécu traumatique d’un accouchement ou d’une grossesse :

La grossesse, l’accouchement et le post-partum sont des situations à risque de traumatisme psychologique.

La dépression du post-partum à une prévalence de 10 à 20 % et le stress post-traumatique de 4 %. Tous les moyens sont bons pour mettre en sécurité physique et affective les futurs parents.

Il semblerait intéressant de pouvoir mettre en place une consultation dédiée au retour sur le vécu de l’accouchement et du post-partum en cas de situation à risque notamment.

Il faudrait aussi investiguer systématiquement le vécu de l’accouchement antérieur lors des grossesses suivantes, car les souvenirs peuvent être ancrés toute la vie.

Pour ce faire, il faudra monter une équipe dédiée à ces consultations.

 

Messages clés :

• Accouchement après une césarienne, la décision de la voie d’accouchement doit être validée par un obstétricien au 8e mois.

• Il existe un risque de récidives faible d’un nouvel accouchement instrumental.

• En cas de second accouchement par voie vaginale après une LOSA, le risque d’une nouvelle LOSA est entre 5 à 8 %.

• Un antécédent d’hémorragie du post-partum multiplie par 3 le risque de récidives.

• Il faudrait aussi demander systématiquement le vécu de l’accouchement antérieur lors des grossesses suivantes car les souvenirs peuvent être ancrés toute la vie.

 

QUIZ DE FORMATION

La dépression du post-partum à une prévalence

  1. De 7 à 9 %
  2. De 10 à 20 %
  3. De 24 à 32 %
  4.  

Quel est le facteur qui n’est pas associé à un nouvel accouchement instrumental ?

  1. Âge > 40 ans
  2. Intervalle > à 5 ans entre les deux accouchements
  3. Âge gestationnel > 41 SA
  4. Déclenchement
  5. Poids de naissance > 4 000 g
  6. Fille

 

Quel est le risque redouter lorsqu’une patiente présente un antécédent de césarienne ?

  1. Une hémorragie,
  2. Une rupture utérine
  3. Un forceps.

 

En cas d’un second accouchement par voie vaginale après une LOSA quel est le risque d’une nouvelle LOSA ?

  1. Entre 5 à 8 %
  2. Entre 15 à 28 %

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