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Comptes rendus rédigés par Dr Elena Conde Montero (Dermatologue, Espagne) et Dr Hester Colboc (Dermatologue, France)
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Orateurs : Giovanni Mosti et Sylvie Meaume
Compte rendu rédigé par Dr Elena Conde Montero
Giovanni Mosti
La thérapie par compression a montré ses effets bénéfiques dans le traitement des ulcères veineux et constitue la norme de soins (niveau de preuve A). En cas d’ulcère veineux de jambe, la compression, même si elle n’atteint pas les 40 mmHg recommandés, est préférable à l’absence de compression.
Le faible recours à la thérapie par compression s’explique notamment par des facteurs liés au professionnel de santé (peur de faire mal avec une pression excessive, perte de temps, manque de connaissances), mais aussi au patient (peur liée à de mauvaises expériences). C’est pourquoi il est essentiel de sensibiliser les professionnels et les patients.
Les conseils suivants peuvent contribuer à renforcer la confiance et à favoriser l’utilisation de la thérapie par compression :
Sylvie Meaume
La compression est le traitement anti-inflammatoire le plus efficace en cas d’ulcère veineux de jambe. Elle réduit non seulement l’œdème, mais également les tissus atrophiés, la charge bactérienne et favorise par conséquent la cicatrisation de la plaie. Un rembourrage en mousse permet d’homogénéiser le diamètre des jambes et d’accroître l’efficacité du bandage.
Pour atténuer l’échauffement, la douleur et l’érythème des jambes enflées par le phlébolymphœdème, on n’a pas recours aux antibiotiques, mais à la thérapie par compression. Il s’agit d’une pathologie inflammatoire et non infectieuse.
Si le dispositif de compression est inconfortable, on peut diminuer la pression, envisager l’utilisation d’un coussinet ou d’un autre dispositif de compression.
L’efficacité, la tolérance et l’observance sont les piliers d’une thérapie par compression réussie.
Le dispositif de compression doit préserver la mobilité de la cheville et permettre le port de chaussures. Les manchons de compression auto-ajustables sont une bonne option pour préserver la mobilité de la cheville.
La compression est également essentielle pour éviter les récidives, au moyen de manchons de compression auto-ajustables et de bas de contention. Une superposition des contentions peut faciliter l’enfilage et le retrait et permettre d’exercer la pression nécessaire (30 à 40 mmHg). Par exemple, au lieu d’utiliser un bas de classe 3, qui est difficile à enfiler, on peut utiliser un bas de classe 1 (avec embout fermé) ou 2 (avec embout ouvert).
Orateurs : Georgina Gethin, Elena Conde Montero, Agata Janowska et Sebastian Probst
Compte rendu rédigé par Dr Elena Conde Montero
Georgina Gethin
Les soins palliatifs sont d’une importance cruciale pour les populations vieillissantes du monde entier. Ils sont susceptibles de modifier la trajectoire de la maladie et de faire progresser les soins de santé. Toutefois, des conceptions erronées au sujet des patients nécessitant des soins palliatifs peuvent constituer un obstacle à la satisfaction des besoins de ces patients en matière de soins palliatifs. Une revue regroupant quatre études d’analyses conceptuelles sur les soins palliatifs a été publiée récemment. Dans cette revue, les soins palliatifs sont décrits comme une approche visant à atténuer la souffrance physique et psychologique et à améliorer la qualité de vie des patients et de leurs familles, aux premiers stades d’une maladie diagnostiquée. Les maladies en phase terminale, les maladies aiguës ou chroniques et les maladies réelles ou potentiellement mortelles ont été considérées comme des événements précédant les soins palliatifs. Les soins palliatifs se caractérisent par des soins holistiques, un travail d’équipe interdisciplinaire et des soins empreints de compassion, centrés sur le patient et sa famille. Ces soins contribuent à améliorer la qualité de vie du patient et de sa famille, à renforcer la dignité humaine, à favoriser l’autosoin et à développer les capacités d’adaptation.
Le nouveau concept qui consiste à envisager les soins palliatifs comme des soins holistiques actifs peut renforcer les ressources et l’offre de soins, sensibiliser l’opinion et soutenir la recherche en vue d’améliorer les soins.
En incluant la terminologie des soins palliatifs dans l’enseignement et la formation des infirmières et en développant des modèles de soins palliatifs dans la pratique clinique, les infirmières seront mieux à même de comprendre les besoins des patients et de leurs familles en matière de soins palliatifs. De nouvelles revues sont nécessaires, notamment des études qualitatives basées sur le concept de soins palliatifs.
Elena Conde Montero
En ce qui concerne les ulcères malins, la pratique clinique fait apparaître deux situations cliniques différentes :
1. tumeur primaire ulcérée (ou métastase) ;
2. tumeur maligne secondaire à un ulcère de longue durée (ulcère de Marjolin).
Même s’ils peuvent évoquer des plaies typiques telles qu’un ulcère veineux ou un ulcère de pression, ils ne répondent pas au traitement. Jusqu’à 10 % des ulcères traités comme des plaies vasculaires sont en fait des tumeurs, c’est pourquoi il est recommandé de pratiquer une biopsie après 3 mois de traitement d’un ulcère stagnant.
Parmi les tumeurs primaires ulcérées, le carcinome basocellulaire et le carcinome épidermoïde sont les tumeurs cutanées les plus fréquentes.
L’ulcère de Marjolin correspond à la transformation d’un ulcère malin secondaire (carcinome épidermoïde) qui survient généralement sur des ulcères de longue durée et des cicatrices de brûlures, avec une période de latence de plus de 10 ans. On ignore les causes exactes de l’apparition des ulcères de Marjolin. La plupart des théories suggèrent que la lésion et la formation de la cicatrice entraînent la destruction des vaisseaux sanguins et lymphatiques locaux, créant ainsi un site immun privilégié. Cela protège la cicatrice des anticorps anti-tumoraux et favorise la transformation et la dégénérescence maligne de la peau. On pense également qu’une inflammation chronique, une irritation ou un traumatisme de la zone contribuent au processus.
Afin de diagnostiquer les plaies malignes, il est nécessaire de procéder à une biopsie de la plaie en vue d’une analyse histologique. Il est recommandé d’effectuer une excision étroite et profonde en biseau ou une biopsie à l’emporte-pièce (5-6 mm). Afin d’éviter les faux négatifs, il convient de réaliser au moins deux biopsies sur des zones différentes.
En fonction de la tumeur, une imagerie radiologique et d’autres examens de stadification peuvent être nécessaires
Une plaie maligne pouvant évoquer d’autres causes, la présence des signes suivants doit éveiller les soupçons : bords surélevés, localisation atypique, plaie aux bords irréguliers, granulation excessive, douleur, mauvaise odeur, saignement de tissus fragiles. Toutefois, ces signes ne sont pas spécifiques.
Outre la malignité, la granulation excessive des tissus doit permettre d’écarter l’infection (y compris les abcès et l’ostéomyélite), l’occlusion, l’exsudat excessif, les corps étrangers ou les frottements soutenus.
Comme pour n’importe quelle plaie, les ulcères tumoraux bénéficieront du même traitement local que les autres plaies chroniques, après un traitement étiologique, généralement l’excision chirurgicale.
Agata Janowska
Afin d’optimiser les soins locaux et les pansements des plaies fongiques malignes, une approche standardisée en 4 étapes a été mise au point, et repose sur la prise en charge de la douleur, de l’exsudat, du saignement et de l’odeur. Cette approche, dont l’utilité a été évaluée sur une série de 24 patients, a été baptisée « PEBO » (Pain, Exsudate, Bleeding, Odor). Les ulcères ont été évalués au départ, après deux semaines et après un mois. Dans le cadre de l’étude, on a constaté chez la plupart des patients une amélioration de la qualité de vie grâce à l’approche PEBO, bien que certains aient connu une détérioration de leur état clinique général. Un nettoyage non agressif et des pansements atraumatiques ont été appliqués pour soulager la douleur. Des pansements non adhérents ont été associés à un pansement secondaire en cas d’exsudat. La priorité dans la prise en charge de ces ulcères consiste à assurer l’hémostase à l’aide de pansements ou de médicaments (collagène, alginate, acide tranexamique). Des pansements antibactériens et des pansements anti-odeurs ont été utilisés pour absorber les odeurs. Le débridement chirurgical, les pansements adhérents et les pansements occlusifs ont été évités. Les changements de pansements ont été programmés deux fois par semaine pendant quatre semaines. L’approche PEBO a simplifié les aspects complexes de ce type d’ulcère et pourrait également aider les médecins, les infirmières et le reste de l’équipe, y compris les patients eux-mêmes et leur famille, dans le cadre de soins palliatifs multidisciplinaires.
Sebastian Probst
Il est essentiel d’avoir une vision multidisciplinaire du traitement des plaies oncologiques.
Les pansements utilisés pour les plaies fongiques malignes sont très variés, mais les plus utilisés sont les super absorbants.
Cette présentation propose plusieurs conseils pratiques pour faire face aux défis les plus courants dans le traitement des plaies malignes.
En ce qui concerne la douleur (le symptôme le plus fréquent chez ces patients), deux stratégies topiques ont été suggérées :
En cas de saignement, l’acide tranexamique topique ou l’adrénaline (gaze imbibée d’adrénaline 1:1000) peuvent être utiles.
En ce qui concerne les mauvaises odeurs, outre l’application locale bien connue de métronidazole, l’argent, le polyhexanide et le miel peuvent aider. En outre, des stratégies telles que l’introduction dans la chambre de litière pour chat, de café, d’huiles aromatiques ou d’un verre contenant de la mousse à raser sont couramment utilisées et peuvent s’avérer efficaces.
La thérapie par pression négative peut améliorer le confort du patient dans certains cas, et donc être utilisée dans le cadre des soins palliatifs.
Dans le cas de plaies faciales malignes, les poches de stomie ont été décrites comme efficaces pour contrôler l’exsudat.
Orateurs : Bijan Najafi, Catherine Ludwig et Sylvie Meaume
Compte rendu rédigé par Dr Elena Conde Montero
Bijan Najafi
La fragilité est très répandue chez les personnes atteintes de diabète et elle est associée à de mauvais résultats, notamment un retard dans la granulation de la plaie chez les personnes souffrant d’un ulcère profond du pied diabétique. L’évaluation à distance de la fragilité peut permettre d’orienter de façon plus judicieuse les patients souffrant d’ulcères du pied diabétique vers une clinique pluridisciplinaire de traitement des plaies. Les personnes fragiles sont susceptibles de souffrir de plaies plus graves.
L’épuisement (faible endurance) est associé à une mauvaise perfusion de la peau, à une plus faible saturation en oxygène des tissus, à un risque plus élevé de malnutrition et, par conséquent, à une plus grande complexité des plaies. Ces patients sont donc de bons candidats à une orientation judicieuse vers des centres pluridisciplinaires de traitement des plaies.
Catherine Ludwig
La fragilité correspond à un état d’extrême vulnérabilité où le moindre stress peut entraîner une déficience fonctionnelle.
Il existe trois modèles de fragilité : le phénotype (perte de ressources physiques), l’accumulation de déficits (sénescence) et le modèle intégral (perte de ressources biopsychosociales).
Un instrument d’évaluation de la complexité multidimensionnelle pour la pratique des soins infirmiers à domicile a vu le jour : le COMID. Actuellement, les infirmières utilisent le COMID en complément de l’évaluation systématique de la santé globale. Plus précisément, le COMID consiste en une liste de contrôle de 30 éléments codifiant la présence ou l’absence de caractéristiques de « complexité du cas » (circonstances médicales, circonstances socio-économiques, circonstances mentales aggravantes et comportement aggravant), de « complexité des soins » (circonstances de la prestation des soins) et d’« instabilité ». Les infirmières de soins à domicile, qui interviennent régulièrement au domicile des patients, sont les mieux placées pour évaluer la situation globale de ces patients et leurs besoins en fonction du contexte afin de planifier et de coordonner les soins. Compte tenu de la quantité d’informations que l’infirmière doit prendre en compte pour établir un plan d’intervention, certains instruments ont été développés dans la pratique clinique afin d’évaluer les besoins du patient et d’étayer le raisonnement clinique. L’un de ces instruments normalisés est le Resident Assessment Instrument-Home Care (interRAI-HC), largement utilisé pour évaluer les besoins des patients nécessitant des soins à domicile dans divers domaines de la santé (par exemple, la douleur et les troubles du comportement). Le système d’évaluation interRAI Home Care (HC) est conçu comme un outil convivial, fiable et centré sur la personne, qui éclaire et oriente la planification globale des soins et des services destinés aux personnes âgées et aux personnes handicapées en collectivité partout dans le monde. Il met l’accent sur le fonctionnement et la qualité de vie de la personne en évaluant ses besoins, ses points forts et ses préférences. Il facilite également l’orientation des patients, le cas échéant. Utilisé régulièrement, il constitue la base d’une évaluation de la réponse de la personne aux soins ou aux services, fondée sur les résultats. Le système d’évaluation interRAI-HC permet d’évaluer les personnes présentant des besoins chroniques en matière de soins, ainsi que des besoins en matière de soins post-aigus (par exemple, après une hospitalisation ou en contexte ambulatoire).
Une étude observationnelle descriptive rétrospective utilisant les évaluations complètes interRAI-HC et les indices cliniques a été réalisée à Genève par des infirmières à domicile, dans le cadre de leur pratique courante. L’échantillon était de n=5152. Les patients nécessitant un soin des plaies présentent un score de fragilité, de complexité et de risque d’escarre significativement plus élevé. Les conclusions de cette étude indiquent que l’interRAI-HC permet d’identifier les individus dont l’état cutané est altéré (sensibilité), sans toutefois être spécifique aux types de plaies, de sorte qu’il nécessite une évaluation supplémentaire effectuée par le personnel infirmier. Cela signifie que l’évaluation interRAI-HC a l’intérêt d’offrir une vision globale pour mieux appréhender la situation du patient, mais qu’elle n’est pas assez précise pour évaluer une plaie.
Sylvie Meaume
Le concept gériatrique englobe différentes trajectoires de vieillissement, de sorte que seul un pourcentage de personnes âgées peut être considéré comme fragile. 50 % des personnes âgées de plus de 80 ans font au moins une chute dans l’année et 25 % sont victimes de chutes à répétition. Pour évaluer ce risque, il est possible d’utiliser les outils suivants : le test d’appui unipodal, le test du lever et le test de marche sur 3 mètres.
Une évaluation de l’autonomie doit être effectuée de manière à mettre en place des aides techniques si nécessaire. Le Mini IADL (Instrumental Activities of Daily Living) est un test pratique et rapide permettant de l’évaluer.
L’évaluation cognitive peut être réalisée grâce au test de l’horloge, au test des 5 mots de Dubois, au MMSE (Mini Mental State Examination). Le patient peut intégrer une filière gériatrique, avec renforcement de l’aide à domicile, traitement sécurisé (infirmière, aide ménagère), inscription à des activités sociales, tutelle, orthophoniste.
La dépression est un autre critère important à évaluer. Chez les personnes âgées de plus de 70 ans, 14 % présentent des signes de dépression légère. Le Mini GDS est un outil de dépistage simple. Le GDS 15 (Geriatric Depression scale) est l’outil de diagnostic.
L’évaluation sensorielle est également importante, car des problèmes de vue et d’audition peuvent contribuer à l’isolement du patient.
En matière de nutrition, la dénutrition est le plus souvent multifactorielle chez les personnes âgées, ce qui nécessite un bilan étiologique complet et la mise en place d’actions correctives (compléments alimentaires, appareils dentaires si nécessaire, portage de repas, etc.).
Il est essentiel de tenir compte du fait que la polymédication est associée à des interactions médicamenteuses et que les médicaments superflus doivent être arrêtés.
Pour prévenir la douleur lors des changements de pansements, il faut prémédiquer, être rapide et utiliser des techniques de distraction (montrer de vieilles photos et poser des questions, donner un morceau de pain au patient) ou utiliser la réalité virtuelle.
Le message clé à retenir est le suivant : les gens devraient rester chez eux le plus longtemps possible.