Dermatite atopique : Clinique, diagnostic et prise en charge

Le diagnostic de la DA est clinique et anamnestique. Des antécédents familiaux sont retrouvés dans 70% des cas de DA.

Les critères de diagnostic définis par l’United-Kingdom Working Party¹⁴ peuvent être adoptés :

Critère obligatoire 

Dermatose purigineuse ou parents rapportant que l’enfant se gratte ou se frotte.

Associé à au moins 3 critères suivants

• Antécédents personnels de dermatite des plis de flexion (fosses antécubitales, creux poplités, faces antérieures des chevilles, du cou et/ou des joues) chez les enfants de moins de 10 ans.
• Antécédents personnels d’asthme ou de rhinite allergique (ou de maladie atopique chez un parent au premier degré chez l’enfant de moins de 4 ans).
• Antécédent de xérose cutanée diffuse au cours de l’année précédente.
• Eczéma des plis atteignant les joues, le front ou la convexité des membres chez l’enfant de moins de 4 ans.
• Début des signes cutanés avant l’âge de 2 ans (critère utilisable pour un enfant de plus de 4 ans).

Le diagnostic différentiel de la DA dépend de l’âge du patient, de la localisation et du type de lésions qu’il présente⁶ :

Diagnostic différentiel en fonction de l’âge 

D’après : Raimondo, A. & Lembo, S. Atopic Dermatitis: Epidemiology and Clinical Phenotypes. Dermatol. Pract. Concept. e2021146 (2021).

Diagnostic différentiel en fonction de la topographie des lésions

D’après : Raimondo, A. & Lembo, S. Atopic Dermatitis: Epidemiology and Clinical Phenotypes. Dermatol. Pract. Concept. e2021146 (2021).

Diagnostic différentiel en fonction de la morphologie des lésions

D’après : Raimondo, A. & Lembo, S. Atopic Dermatitis: Epidemiology and Clinical Phenotypes. Dermatol. Pract. Concept. e2021146 (2021).

Les pronostics d'évolution et de gravité de la DA évoluent avec l’âge du patient. S’ils varient d'une personne à l'autre, il existe néanmoins certaines tendances générales :

• Chez les enfants : la plupart des enfants atteints de DA présentent une amélioration significative de leurs symptômes au cours de l'adolescence.
• Chez les adultes : la DA est souvent moins sévère chez les adultes que chez les enfants, mais elle peut continuer à causer des symptômes tels que des démangeaisons et des lésions cutanées.

Echelles de mesure de la sévérité de la DA 

Le degré de sévérité de la DA peut être mesuré en utilisant l’une des échelles suivantes. En pratique, des lésions étendues et un impact important sur la qualité de vie (notamment sommeil et prurit) suffisent à repérer simplement les DA sévères qui doivent être adressées à un spécialiste.

• Patient-Oriented Scoring of Atopic Dermatitis (PO-SCORAD)
• Patient Oriented Eczema Measure (POEM)
• Eczema Area and Severity Index (EASI)
• Patient Global Assessment (PGA)
• Dermatology Life Quality Index (DLQI)

Complications liées aux infections cutanées  

• Surinfection bactérienne (impétigo) : fréquente, du fait d’une colonisation anormale de la peau atopique par le staphylocoque doré. Elle est caractérisée par des lésions pustuleuses et des croûtes jaunâtres¹⁵.

• Surinfection virale : rare mais potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg). Une modification rapide de l'aspect des lésions avec des douleurs, de la fièvre, une altération de l'état général nécessite un traitement en urgence¹⁵. L’infection est prise en charge par traitement systémique d’aciclovir ou valaciclovir. Il doit être débuté immédiatement après le diagnostic clinique¹⁶.

Autres complications 

• Retentissement psychologique parfois sévère : irritabilité, troubles du sommeil, syndrome dépressif chez les enfants ou chez leurs parents, affectant la qualité de vie de façon importante mais aussi isolement social et troubles du développement émotionnel.
• Des retards de croissance peuvent être observés chez le nourrisson dans des cas de DA très sévère¹⁷.

Le traitement de la dermatite atopique est symptomatique.

La prise en charge et le suivi régulier des patients permet :

• De traiter les symptômes lors des poussées.
• De soulager les démangeaisons.
• De prévenir les récurrences grâce à des conseils hygiéno-diététiques adaptés¹⁵.

Traitement de fond

• Il repose sur la lutte contre la xérose et permet de limiter l’apparition de poussées et de restaurer la fonction barrière de la peau.
• Il repose sur l’application quotidienne d’émollients sur tout le corps.

De même, le respect de certaines règles hygiéno-diététiques fait partie intégrante du traitement de fond et permettra de limiter les poussées.

• Utilisation de nettoyants doux sans savon, sans parfum, et peu détergents à pH physiologique.
• Lavage à l’eau tiède (douche plutôt que bain, pas d’eau trop chaude, maximum 35-36°), durée courte (maximum 5-10 min.).
• Séchage délicat par tamponnement avec une serviette douce¹⁵.
• Chez le nourrisson atopique, il peut être conseillé de doucher l’enfant seulement un jour sur 2, le nettoyage du siège étant conservé aussi souvent que nécessaire.
• L'ajout d'huile de bain est souvent pratiqué, même si son utilité n'est pas formellement prouvée¹⁵.
• Préférer les vêtements en coton aux vêtements synthétiques¹⁵ et à ceux qui favorisent la transpiration (nylon, polyamide, vêtements trop serrés). Eviter les vêtements en laine (qui aggravent le prurit).
• Dans la maison, aérer au maximum, ne pas surchauffer la pièce en hiver, humidifier correctement l’atmosphère (avec humidificateur ou à défaut avec une serviette de bain mouillée étendue dans la chambre).
• Il est recommandé d'essayer de limiter la contamination par la poussière, humidifier et aérer les pièces.

Traitement de la poussée

Traitements locaux 

• Le traitement des poussées repose sur l'application de dermocorticoïdes (en crèmes ou pommades), une fois par jour sur les lésions jusqu’à disparition complète¹⁵.
• Ils permettent de traiter les lésions lorsqu'elles apparaissent. Il est recommandé d’utiliser les dermocorticoïdes en cures intermittentes car leur usage prolongé est susceptible de fragiliser la peau¹⁵.
• Le choix du dermocorticoïde doit être adapté à la sévérité de l’eczéma, à sa localisation ainsi qu’à l’âge du patient :
  • Dermocorticoïdes d’activité faible : ne sont pas efficaces dans la dermatite atopique.
  • Dermocorticoïdes d’activité modérée : peuvent être utilisés sur le visage et paupières, plis et siège, y compris chez l’enfant et le nourrisson.
  • Dermocorticoïdes d’activité forte : traitement de choix des lésions du corps.
  • Les dermocorticoïdes d’activité très forte (classe I) ne doivent pas être utilisés chez l’enfant¹⁸.

• Les zones résistantes aux dermocorticoïdes ou celles où l’on craint les applications trop chroniques telles que le visage peuvent être traitées par inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus) topique.

Traitements systémiques 

• Très efficaces, indiqués dans les DA modérées à sévères si les traitements topiques sont un échec après s’être assuré de leur bonne observance.
• Ciclosporine : immunosuppresseur systémique non biologique, réservé aux formes sévères et prescrit par un médecin spécialiste hospitalier.
• Anticorps monoclonaux ciblant les cytokines :  dupilumab et tralokinumab doivent être prescrits par un dermatologue hospitalier ou un interniste ou un allergologue, en deuxième intention en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine.
• Inhibiteurs des Janus Kinases : abrocitinib, baracitinib, upadacitinb en deuxième intention en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine.
  
   

Autres approches thérapeutiques

• Photothérapie UVB TL01 à spectre étroit.
• Photothérapie de type PUVA.
• Séances d’ETP.

Comment soulager les démangeaisons ?

• Adopter des stratégies d’évitement du grattage : utilisation d’objets de substitution du grattage (éventail, brumisation d’eau thermale, spray apaisants, dos d’une cuillère et autres objets arrondis à passer sur la peau…).
• L’application régulière d’émollients et l’observance aux règles hygiéno-diététiques devraient également permettre de soulager les démangeaisons.
• Enfin, il peut être recommandé d’adopter des outils de gestion du stress pour limiter les crises.
• Dans tous les cas le prurit s'il est trop impactant n’est pas une fatalité, il existe désormais des traitements efficaces de la DA (notamment des traitements innovants, utilisables chez l’enfant) il ne faut pas hésiter à référer à un dermatologue.

Faut-il prescrire un lait spécifique à un nourrisson atteint de DA ?

Non, c’est d’abord la prise en charge thérapeutique adaptée qui est prioritaire.

Existe-t-il une relation entre le déficit en fer du nourrisson et la dermatite atopique ? Quid de l’intérêt de la supplémentation en fer ?

Il n’y a pas de lien entre un déficit en fer et une dermatite atopique. Un déficit en fer peut provoquer un prurit et une xérose qui ne sont pas en rapport avec une dermatite atopique. Donc pas de supplémentation en fer à prescrire, en dehors d’une carence avérée.

Existe-t-il des crèmes barrières pour permettre aux enfants de se baigner dans l’eau de mer en cas de poussée ?

Il existe des crèmes permettant de limiter l’action irritante de l’eau de mer sur la peau toutefois la baignade en eau de mer en situation de crise n'est pas conseillée.

Peut-on avoir des animaux à la maison si un membre du foyer a une DA ?

En cas d’antécédents familiaux de dermatite atopique, il est souvent conseillé d’éviter l’introduction d’un chat à la naissance d’un enfant dans le foyer.

En revanche, ne pas se priver de son animal de compagnie sauf en cas d’allergie avérée.

 

1. Simpson EL, et al. "Patient burden of moderate to severe atopic dermatitis (AD): insights from a phase 2b clinical trial of dupilumab in adults." Journal of the American Academy of Dermatology 74.3 (2016): 491-498.
2. Suaini NHA, Tan CPT, Loo EXL, Tham EH. Global differences in atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol. 2021 Jan;32(1):23-33. doi: 10.1111/pai.13335. Epub 2020 Sep 21. PMID: 32841425.
3. Odhiambo JA, Williams HC, Clayton TO, Robertson CF, Asher MI. Global variations in prevalence of eczema symptoms in children from ISAAC Phase Three. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;124(6):1251-1258.e1223.
4. Elmose, C. & Tomsen, S. F. Twin Studies of Atopic Dermatitis: Interpretations and Applications in the Filaggrin Era. J. Allergy 2015, 902359 (2015).
5. Langan, S. M., Irvine, A. D. & Weidinger, S. Atopic dermatitis. The Lancet 396, 345–360 (2020).
6. Raimondo, A. & Lembo, S. Atopic Dermatitis: Epidemiology and Clinical Phenotypes. Dermatol. Pract. Concept. e2021146 (2021) doi:10.5826/dpc.1104a146.
7. Chong AC, Visitsunthorn K, Ong PY. Genetic/Environmental Contributions and Immune Dysregulation in Children with Atopic Dermatitis. J Asthma Allergy. 2022 Nov 23;15:1681-1700.
8. Smieszek SP, Welsh S, Xiao C, et al. Correlation of age-of-onset of Atopic Dermatitis with Filaggrin loss-of-function variant status. Sci Rep. 2020;10(1):2721.
9. Barbarot, S. & Aubert, H. Physiopathologie de la dermatite atopique. Ann. Dermatol. Vénéréologie 144, S14–S20 (2017).
10. The EArly Genetics and Lifecourse Epidemiology (EAGLE) Eczema Consortium. Multi-ancestry genome-wide association study of 21,000 cases and 95,000 controls identifies new risk loci for atopic dermatitis. Nat Genet 47, 1449–1456 (2015). https://doi.org/10.1038/ng.3424.
11. Furue M. Regulation of Filaggrin, Loricrin, and Involucrin by IL-4, IL-13, IL-17A, IL-22, AHR, and NRF2: Pathogenic Implications in Atopic Dermatitis. Int J Mol Sci. 2020 Jul 29;21(15):5382.
12. Plant A. & Ardern-Jones M.R. Advances in atopic dermatitis. Clinical Medicine. 21(3), 177-181 (2021).
13. Chan, C. X. & Zug, K. A. Diagnosis and Management of Dermatitis, Including Atopic, Contact, and Hand Eczemas. Med. Clin. North Am. 105, 611–626 (2021).
14. Williams HC, Burney PGJ, Hay RJ, et al. The UK working party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994;131:383-96
15. Prof. Delphine STAUMONT. La dermatite atopique. dermato info. Consulté le 28/02/2023.
16. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema – part II: non-systemic treatments and treatment recommendations for special AE patient populations.
17. Jo, S. Y. et al. (2018) “Common features of atopic dermatitis with hypoproteinemia,” Korean Journal of Pediatrics. Korean Pediatric Society.
18. Dermatite atopique de l'enfant - Prise en charge | Recommandations | VIDAL Campus. Consulté le 28/02/2023.