Compte-rendu rédigé par Camille Kieffer (interne en dermatologie) et Dr. Laura Bouchard (Dermatologue).
Sujets liés
Interviews réalisée par le Dr Laura Bouchard (Dermatologue – Helsinki, Finlande)
Interview réalisée par le Dr Laura Bouchard (Dermatologue – Helsinki, Finlande)
Interviews et compte rendu réalisé par Camille Kieffer (Interne en dermatologie - CHU de Rouen)
Intervenants : François Habib, Clémence Gros, Cyril Maire - Dermatologues
I- La LC-OCT
1. La technologie LC-OCT et ses applications cliniques
La “Line-Field Confocal Optical Coherence Tomography” (LC-OCT) est une technique innovante d’imagerie cutanée permettant une vision en 2D et 3D de la peau en profondeur. Cette méthode non invasive repose sur la microscopie optique interférométrique éclairant la peau avec une lumière à large spectre. On obtient des images de la peau en coupes histologiques verticales et horizontales, couche par couche, en temps réel. Les images en LC-OCT présentent une sémiologie propre mais il existe une réelle corrélation avec les coupes histologiques en anapathologie. La résolution est de l’ordre de la cellule avec une excellente pénétration jusque dans le derme. Les images obtenues permettent de mettre en évidence les différentes couches épidermiques, la jonction dermo-épidermique, les vaisseaux sanguins et les fibres du derme.
Les applications cliniques sont multiples, notamment en oncologie pour le diagnostic de certaines tumeurs. Il est ainsi possible de différencier un carcinome basocellulaire superficiel d’un carcinome basocellulaire nodulaire (avec un aspect de mille-feuilles caractéristique) ou infiltrant (visualisation de lobules très profonds dans le derme). La LC-OCT permet aussi de distinguer une kératose actinique (où la jonction dermo-épidermique est conservée) d’un carcinome de Bowen ou d’un carcinome épidermoïde infiltrant. Enfin, la LC-OCT est également utile dans le cas des tumeurs pigmentées et le diagnostic de mélanome.
Outre les implications en oncologie, les indications se retrouvent également dans le domaine de l'inflammation, aidant au diagnostic du psoriasis par exemple. Enfin, au-delà du diagnostic, la LC-OCT trouve également sa place dans le suivi des pathologies. Ainsi, 4 semaines après application d’Imiquimod topique, la LC-OCT met en évidence la disparition des lobules malins appendus à l’épiderme, montrant que la peau est saine.
Avec l’intelligence artificielle, il est possible de visualiser la distribution des kératinocytes et de quantifier, par exemple, le vieillissement cutané, un paramètre qui pourra être utilisé par la suite en dermo-cosmétique.
2. L’observation des effets immédiats de plusieurs lasers avec la LC-OCT
Laser à colorant pulsé sur érythrose
La section du vaisseau visualisé en LC-OCT est immédiatement augmentée après le laser, passant de 574 µm² à 1060 µm². À l’image, la forme du vaisseau paraît plus diffuse.
Laser NdYAG 1064 nm sur un angiome rubis du dos
Avant le laser, on peut voir le flux sanguin dans les vaisseaux avec les hématies, la paroi des vaisseaux est très visible. Après le laser, le sang est coagulé, les hématies ne sont plus visibles, et les parois sont détruites, elles apparaissent floues.
Laser QSwitch et tache pigmentaire
Avant le laser, le pigment est situé à la jonction dermo-épidermique (JDE). Les zones hyperréfléchissantes correspondant au pigment disparaissent après le laser.
Lentigo et IPL sur une main
Un suivi est réalisé sur 3 semaines. Initialement, le pigment (blanc hyperréfléchissant) est situé au niveau de la JDE. Directement après le laser, on note un décollement de l’épiderme. Après 12 jours, la LC-OCT montre la formation d’une croûte, puis après 18 jours, la croûte disparaît, la peau redevient normale et le pigment a disparu.
Laser pico seconde fractionné sur le visage
Le fonctionnement du laser pico seconde repose sur une association de microlentilles créant une aire de traitement de 100 microns, permettant de multiplier par 20 l’énergie au niveau de chaque spot. Cette technique entraîne la création de vacuoles sous-épidermiques. Après le laser, on retrouve dans l’épiderme des vacuoles contenant du sang, semblables à des trous noirs. Cela est cohérent avec les résultats des biopsies.
Laser QSwitch pour le détatouage
Le pigment du tatouage est visualisé dans le derme en LC-OCT. Après le laser, il se crée une microvacuolisation autour du pigment, avec du sang autour.
Effet de la radiofréquence
La radiofréquence par micro-aiguilles délivre une énergie locale en profondeur, stimulant la néocollagénèse. La LC-OCT permet de visualiser la profondeur de la peau jusqu’à 500 µm. Après la radiofréquence, on peut voir la perforation de la couche cornée et du haut de l’épiderme.
Laser Erbium YAG fractionné sur le bras
Dans ce cas, la LC-OCT permet de mesurer les dimensions des zones de traitement microscopiques (MTZ) créées par le laser, ainsi que leur profondeur. À partir de 200 µm de profondeur, le trou de la MTZ commence à disparaître et la surface mesurée est de 131x132 µm².
3. Pour aller plus loin : le suivi des traitements grâce à la LC-OCT
La LC-OCT permet de mesurer, évaluer et contrôler les effets des traitements cutanés immédiatement et au long cours à une échelle tissulaire, cellulaire et subcellulaire et sans biopsie.
II. Un exemple de combinaison de techniques d’imagerie en chirurgie cutanée
Dr François Habib
Après l’œil du dermatologue et du pathologiste, l’œil numérique occupe désormais une troisième place. Les outils d’imagerie non invasive en dermatologie sont très utiles, non seulement pour le diagnostic et le suivi des tumeurs, mais aussi pour aider le chirurgien à délimiter au mieux les marges de résection tumorale et à les réduire au maximum tout en garantissant une exérèse en zones saines. Les techniques disponibles incluent :
La microscopie confocale in vivo et ex vivo
In vivo, pour les tumeurs mélanocytaires, la microscopie confocale est la plus courante. En revanche, pour les tumeurs épidermiques, la LC-OCT est davantage validée. Par exemple, dans le cas des mélanomes de Dubreuilh récidivants, la microscopie confocale permet de détecter les mélanocytes tumoraux sans biopsie, confirmant ainsi la récidive et permettant de dessiner les marges in vivo.
Ex vivo, les tumeurs épidermiques sont évaluées en microscopie confocale, tandis que l’imagerie ex vivo des tumeurs mélanocytaires n’est pas encore développée.
Le Dr Habib nous présente un cas clinique de « digital Mohs » où la combinaison des deux techniques a été réalisée chez un même patient pour le traitement d’un carcinome basocellulaire (CBC) sclérodermiforme.
Dans un premier temps, une imagerie préopératoire en LC-OCT combinée à une image en mosaïque en dermoscopie de la lésion est réalisée. La LC-OCT se repère sur les traits dessinés en dermoscopie et donne un score de probabilité du CBC, confirmant le diagnostic de CBC et permettant de dessiner des marges précises.
Dans un second temps, une imagerie par microscopie confocale ex vivo est effectuée sur la pièce d’exérèse selon la méthode de Mohs (préférant la technique du spaghetti à celle du muffin). Le punch central au sein de la lésion permet de confirmer le diagnostic. Les images obtenues par microscopie confocale peuvent être transformées avec des couleurs reproduisant les colorations HES en anapathologie grâce à l’intelligence artificielle. La technique du spaghetti permet d’obtenir deux fragments longitudinaux correspondant aux marges placés bien à plat sur une lame de verre, puis analysés sous le microscope confocal. La lecture des résultats peut se faire en direct, en moins d’une minute, permettant de déterminer si les limites de résection sont en zones saines. Le reste du prélèvement est analysé en histologie standard.
Ainsi, la très bonne corrélation entre imagerie confocale et histologie permet de réinventer la technique de Mohs et constitue une avancée majeure dans le traitement chirurgical des cancers cutanés.
Interview et compte rendu réalisé par Camille Kieffer (Interne en dermatologie - CHU de Rouen)
Intervenant: Gauthier Depambour Doctorant en Histoire des sciences, Chroniqueur Sciences et Vie
Le laser fait partie intégrante de notre vie quotidienne (CD, DVD, imprimantes laser, communication via les fibres optiques, etc.) mais aussi du domaine professionnel (soudure, découpe, etc.) et de la recherche fondamentale (optique quantique conduisant à la découverte des atomes).
Le laser est une source de lumière monochromatique et unidirectionnelle, un faisceau parfait pourrait-on dire. Comment avons-nous réussi à créer cette source de lumière qui n’existe pas dans la nature ?
Il est souvent dit que le laser est « une solution à la recherche d'un problème » : à sa découverte, le laser n’avait que peu d’applications.
Dans les années 1950, en pleine guerre froide, alors que l’Union Soviétique travaillait sur le lancement de Spoutnik, les États-Unis cherchaient des solutions pour développer des communications à distance. Initialement, cela reposait sur les radars utilisant de grandes longueurs d’onde. L’enjeu était de développer des ondes de plus en plus petites afin d’obtenir des équipements compacts et réduire la taille des antennes (quelques centimètres à la fin des années 30).
Dans ce contexte, Charles Townes, un physicien américain, développa le maser (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation), précurseur du laser. Il se basait sur le modèle de Bohr, qui décrit l'atome comme constitué d’un noyau entouré d’électrons gravitant sur plusieurs orbites. Les électrons sautent d’une orbite à une autre en générant de l’énergie. Un électron peut absorber de la lumière pour passer à une orbite supérieure. En redescendant à son orbite de base, il émet un photon. Ce photon possède exactement la même fréquence et les mêmes propriétés que la lumière qui a stimulé l’électron. Un grand nombre d’électrons doit être stimulé pour produire un rayonnement maser cohérent.
Le maser nécessite un milieu actif, généralement un gaz ou un solide, placé dans une chambre de résonance. Ce milieu actif est soumis à un pompage d'énergie qui excite les électrons. Lorsque les particules dans le milieu actif excité atteignent un certain niveau d'énergie, elles émettent spontanément des micro-ondes. Ces micro-ondes peuvent alors interagir avec d'autres particules dans le milieu actif et stimuler à leur tour leur émission. Les micro-ondes produites sont réfléchies entre les miroirs de la chambre de résonance, permettant une amplification du phénomène et la génération d’une énergie suffisante pour produire un rayonnement maser.
La course au laser a été lancée pour obtenir des longueurs d’onde encore plus petites que le millimètre. Ainsi, l’idée de créer un dispositif similaire pour la lumière visible et infrarouge est née, conduisant à la création du laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Le premier laser inventé fut le laser à rubis pulsé, suivi par le laser hélium-néon, le premier laser continu.
Par la suite, de nombreux lasers ont été développés avec des fréquences et longueurs d’onde spécifiques. Le laser est alors devenu un moteur de la recherche. La dermatologie a immédiatement adopté le laser pour traiter certaines pathologies.
En effet, dès 1961, Léon Goldman fonda un laboratoire dédié aux applications médicales du laser. Dans les années 1960 et 1970, il fut parmi les premiers à expérimenter l'utilisation du laser à rubis pour le traitement de diverses affections cutanées, telles que les taches pigmentaires, les tatouages et les lésions vasculaires. Ce n’est que dans les années 80 que l’intérêt pour les lasers pulsés pour le traitement des tatouages, par exemple, a vraiment émergé. Il a donc fallu environ 30 ans pour observer des applications cliniques du laser.
Ainsi, la dermatologie peut s’enorgueillir d’avoir accompagné le développement et la recherche dans le domaine du laser.
Interview réalisée par le Dr Laura Bouchard (Dermatologue – Helsinki, Finlande)
Interview réalisée par le Dr Laura Bouchard (Dermatologue – Helsinki, Finlande)
Interview et compte rendu réalisé par le Dr Laura Bouchard (Dermatologue – Helsinki, Finlande)
Intervenants : Dr Hugues Cartier et Dr Thierry Fusade
Traitements combinés des cicatrices d’acné
Dr Hugues Cartier
Intérêt de combiner différents traitements pour un résultat
Laser + acide hyaluronique (AH)
Toxine botulique (BoNT/A)
Interview réalisée par le Dr Laura Bouchard (Dermatologue – Helsinki, Finlande)
Compte rendu rédigé par le Dr Laura Bouchard (Dermatologue – Helsinki, Finlande)
Intervenante : Dr Martine Baspeyras
Dr Baspeyras a parlé de l’importance de se protéger des émissions et du bruit pendant l’utilisation des laser.
AIR
L’air dans la salle laser : odeurs, fumées, particules fines et ultrafines, bactéries, virus, composants carcinogènes et toxiques
Protection individuelle : masque FFP2
Aération : grandes salles, traitement de l’air
Aspiration : l’aspirateur de fumée et d’émissions doit être tenue proche (30 – 5 cm) de la zone traitée pour un effet suffisant
OUÏE
Le niveau de bruit de plusieurs lasers atteint un niveau de 70-80 dB
Le problème est la chronicité
Conséquences cliniques :
La prévention auditive avec des dispositifs auditifs (atténuent ~ 30 dB)
Compte rendu rédigé par le Dr Camille Kieffer
Intervenant : Jérôme Hwang-Guitton (ergothérapeute et ergonome et Martine Baspeyras - Dermatologue)
Les Risques Chimiques Liés à l’Air dans les Salles de Lasers
Les opérateurs de lasers sont exposés à diverses pollutions aériennes, incluant les odeurs, les fumées, les particules fines et ultrafines, ainsi que les virus et bactéries. Une étude a identifié plus de 337 composants dans l’air, dont 62 carcinogènes. Les masques chirurgicaux simples sont insuffisants pour filtrer les particules de moins de 5 µm, rendant nécessaire l’utilisation de masques FFP2.
Une ventilation efficace de la salle, avec un système d’aspiration performant, est indispensable. Certains dispositifs assurent l’extraction et le soufflage de l’air, associés à un système de collecte et d’épuration grâce à des filtres, avant son rejet dans l’atmosphère.
Pour limiter la libération de fumée lors des procédures au laser, une étude intitulée « Multifunctional patch for use during laser procedure: Optimization and feasibility testing » propose d’utiliser des patchs sur la peau durant l’épilation au laser. Ces patchs réduisent le panache induit par le laser, permettent de visualiser les zones déjà traitées et refroidissent la peau. Ils sont composés d’une gélatine en hydrogel et glycérine, avec une couche indicatrice en plastique et un adhésif cyanoacrylate, à stocker dans un congélateur. Avec le patch, 5 000 particules/cc sont libérées dans l’air contre 150 000 sans le patch.
Audition : État des Lieux
Les lasers sont peu bruyants, mais leur utilisation prolongée ou à haute puissance peut nuire à l’audition, entraînant des risques d’hypoacousie, d’acouphènes voire d’otalgies. Le système de refroidissement est souvent à l’origine des nuisances sonores les plus importantes. Par exemple, le ZIMMER produit des sons d’environ 50 dB. Le niveau sonore des lasers varie entre 35 et 120 dB. Il existe des protections auditives atténuant jusqu’à 30 dB, certaines étant thermomoulées (PassStop®). Toutefois, ces protections sont rarement nécessaires, car pour induire des dommages irréversibles de l’oreille interne, une exposition d’au moins 8 heures par jour avec une intensité sonore de plus de 80 dB est requise.
Ergothérapie et Ergonomie
L’ergothérapie vise à accompagner les personnes dans tous les domaines de leur vie, qu'ils soient personnels ou professionnels. Elle couvre des domaines tels que la santé, les activités quotidiennes et la réadaptation des personnes en situation de handicap. Cette discipline facilite la réinsertion professionnelle en tenant compte des activités de travail et en analysant leurs déterminants, permettant ainsi un équilibre occupationnel.
L’Association Nationale Française des Ergothérapeutes (ANFE) a pour objectif de prendre soin des personnes et de leur travail. Dans le contexte de l’utilisation du laser, l’analyse des postures de travail révèle une sollicitation importante des membres supérieurs et un effort de préhension. La station debout prolongée et les contraintes posturales (tête penchée, coude levé et tendu) peuvent affecter l’appareil locomoteur, induisant des tendinopathies, lombalgies et syndrome du canal carpien. Il est donc crucial d’investir dans des tables d’examen modulables et des fauteuils adaptés, par exemple des fauteuils réversibles offrant un appui ventral.
En plus de l’adaptation de l’environnement de travail, il est essentiel de prêter attention à l’organisation du travail, tant au niveau des journées que des semaines, en répartissant les contraintes et en favorisant l’alternance des tâches (alterner les positions debout et assise).
Concept d’Équilibre Occupationnel
L’ergothérapie, une profession à l’intersection des secteurs médicaux, sociaux et techniques, fonde sa pratique sur le lien entre activité humaine et santé. Elle s’organise sur plusieurs niveaux de compensation : matérielle, architecturale, humaine et changements d’habitudes de vie, permettant une approche plus holistique du travail. Cette discipline prône le concept d’équilibre occupationnel, défini comme « la perception subjective d’avoir la bonne quantité et la bonne variation d’occupations ». C’est un processus dynamique propre à chaque individu, ajusté en permanence.
Il existe sept groupes d’occupations :
Compte rendu rédigé par le Dr Laura Bouchard
Dr Serge Dahan
Intervenants : Dr Jean-Michel Mazer et Dr Nathalie Gral
LA SELECTION DES PATIENTS : 90 % DE L'ACTE LASER !
BONNES ET MAUVAISES INDICATIONS ET AVEC QUEL LASER - (1ÈRE PARTIE)
Comment je sélectionne en épilation laser ?
Dr Nathalie Gral
ÉPILATIONS MEDICALES, HIRSUTISME
Hirsutisme idiopathique ou pathologie sous-jacente : diagnostic et traitement hormonal si nécessaire
Mitage : ne pas traiter toute la zone en une fois pendant les premières séances. Traiter un spot sur deux et l’autre moitié 2 semaines plus tard pour éviter une folliculite aiguë
Sinus pilonidalis
Excision de tout naevus modifié car les modifications dermoscopiques induites les rendent indistinguables d’un mélanome
Interview et compte rendu réalisé par Camille Kieffer (Interne en dermatologie - CHU de Rouen)
Intervenante : Dr Magalie Dubois Dermatologue
Il existe une grande diversité de techniques de restauration génitale, bien que ce sujet reste tabou et que la souffrance des femmes concernées soit souvent sous-estimée. Il est donc absolument nécessaire, en tant que médecin, de comprendre précisément ce que l’on traite, en commençant par des approches « classiques » avant d'envisager en seconde intention des techniques alternatives.
Les principales indications du laser dans le traitement des affections génitales incluent principalement les complications du syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM), dont fait partie l’atrophie vulvaire. Le GSM se manifeste par des pollakiuries, des urgenturies voire des incontinences urinaires. Certaines cicatrices peuvent également être traitées par laser. D'autres indications incluent le traitement du lichen scléreux, l’incontinence urinaire d’effort, les diminutions de sensations dans les cas de béances minimes et les troubles de la flore vaginale.
Indications du laser CO2 fractionné ciblant l’eau :
Le laser CO2 fractionné permet le remodelage dermique en favorisant la néocollagénose et en activant les fibroblastes. Les premiers résultats pour l’atrophie vulvaire post-ménopausique datent de 2015 et montrent une amélioration des symptômes évaluée par EVA : sécheresses, brûlures, dyspareunie, dysurie, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie sexuelle dès la première séance et jusqu’à quatre séances.
Une autre indication concerne les complications du cancer du sein traité par anti-œstrogènes (Tamoxifène®), où le déficit profond en œstrogènes induit des atrophies vulvaires importantes. Cependant, des résultats similaires ont été observés avec des traitements par œstrogènes locaux. Il est donc important de proposer des solutions adaptées à chaque patiente.
Lorsque la patiente consulte pour des troubles urinaires (pollakiurie, urgenturie) et si elle n’a pas encore consulté un urologue ou un gynécologue, il est nécessaire de l’orienter vers ces spécialistes, surtout chez les femmes jeunes où il faut éliminer une hypermobilité de l’urètre. Dans tous les cas, le toucher vaginal et l’examen gynécologique sont nécessaires avant de débuter le traitement au laser, de même qu'un testing musculaire.
Cas des vaginoses bactériennes :
Pour les troubles de la flore liés à la ménopause, le laser peut donner des résultats intéressants. En revanche, il n’y a pas d’indication pour les femmes jeunes souffrant de candidoses récidivantes.
En pratique : utilisation du Laser CO2 fractionné (Mona Lisa®) :
Les contre-indications comprennent la grossesse, une infection génitale en cours (relative si HSV), une suspicion de cancer génital, un prolapsus de grade > 2 et d’éventuels troubles de la coagulation.
Les consignes à donner aux patientes avant de débuter le traitement Mona Lisa® sont :
Avant l’introduction de la pièce à main, un examen gynécologique au speculum est recommandé, permettant également de sécher les sécrétions avec une compresse. Pour faciliter l’insertion de la pièce à main, de l’huile de vaseline peut être appliquée autour de l’entrée du vagin, mais pas de lubrifiant à l’eau. Il est également important de traiter le vestibule, surtout postérieur, nécessitant une pièce à main différente.
Après le traitement, une sensation de chaleur peut persister pendant 24 heures, accompagnée de petits saignements et d'un inconfort urinaire. Il est conseillé de porter des sous-vêtements en coton pendant une semaine et d'utiliser un savon doux pour la toilette, en évitant les bains. Les rapports sexuels ne sont pas recommandés pendant 5 jours. Les hydratants locaux peuvent apporter un confort supplémentaire (Ovules de Cicatridine® pendant 5 jours et Cicatridine® crème, DEUMAVAN®). Plus la muqueuse est hydratée, plus le laser est efficace. Une hormonothérapie locale ou des hydratants locaux peuvent être proposés avant les séances, à arrêter 3 jours avant le laser.
L’évaluation des résultats se fait au moins 3 mois après, le temps nécessaire pour le remodelage.
Autres lasers :
Un autre laser CO2 est le GYNELASE®. Il diffère du Mona Lisa® par la taille des spots, la fluence et la densité. Le Mona Lisa® présente de plus petites colonnes de destruction.
Le laser Er-YAG est plutôt utilisé lorsque des signes urinaires sont associés, mais il peut également être envisagé pour les atrophies vulvaires liées au traitement hormonal du cancer du sein. L’effet de chauffe est plus important, et l’effet tightening peut donc être supérieur à celui du laser CO2.
Autres techniques de réjuvénation intime :
La radiofréquence monopolaire a été étudiée dans 8 articles montrant des améliorations de la laxité vaginale et de l’hydratation, ainsi qu’une augmentation de la satisfaction de la vie sexuelle. La LED vaginale peut être discutée pour son effet cicatrisant post-laser ou radiothérapie, et pour son potentiel effet sur la vascularisation et la lubrification en cas d’atrophie post-ménopausique. Les injections d’acide hyaluronique sont également possibles, agissant sur la sécheresse et les douleurs localisées, notamment provoquées par des fissures de la fourchette postérieure. L’association avec le laser CO2 est une bonne option.
Gros délabrements vulvaires :
Dans les cas de gros délabrements vulvaires (lichen scléreux très avancé, post-radiothérapie), certains gynécologues proposent des injections de graisse autologue. Cependant, aucune étude comparative entre les différentes techniques n’a été menée, il faut donc interpréter les résultats avec prudence.
Trois pièges à éviter avant de traiter les inconforts vaginaux :
Conclusion :
Les bonnes indications des techniques de restauration génitale incluent l’atrophie vulvaire post-ménopausique et post-cancer du sein. Le traitement des séquelles de radiothérapie, des vaginoses bactériennes liées à l’atrophie vulvaire, et des incontinences urinaires débutantes sont également discutés.
Interview réalisée par Camille Kieffer (Interne en dermatologie - CHU de Rouen)
Compte rendu rédigé par le Dr Laura Bouchard (Dermatologue – Helsinki, Finlande)
Intervenant : Dr Guillaume Stalnikiewicz, Médecin vasculaire
Dr Guillaume Stalnikiewicz a fait une présentation sur le traitement des varicosités des membres inférieurs d’un point de vue pratique en citant les paramètres de laser NdYAG qu’il utilise pour avoir des bons résultats sans prendre de risques de complications.
Avant de traiter les veines superficielles, il est important de
Traitement au NdYAG
Matériels
Éclairage pas trop intense (demi-pénombre) pour travailler avec la transillumination à la main : voir la propagation du spasme
Séquence de tirs
Endpoint
Compte rendu rédigé par Camille Kieffer (Interne en dermatologie - CHU de Rouen)
Intervenant : Serge MORDON - Biophysicien
MÉDECIN LASÉRISTE : UN PHYSICIEN QUI S'IGNORE ?
Temps de relaxation thermique
Le résultat final du laser dépend d’un très grand nombre de paramètres intervenant dans l’interaction laser-tissu. Dans un premier temps, interviennent les paramètres liés à la source optique elle-même :
Au cours du passage du faisceau dans les tissus, la source va subir des modifications en fonction de la réflexion, de l’absorption et de la diffusion du matériau.
Au niveau de la zone cible, cette source lumineuse sera transformée en source thermique. L’énergie ainsi libérée sera diffusée au sein du tissu en fonction de la diffusivité thermique du tissu (capacité d’un tissu à se refroidir) et du temps de relaxation thermique (TRT). Le TRT est défini comme le temps nécessaire à la source de chaleur pour réduire sa température de 50 % de sa température maximale.
Enfin, le résultat final et la dénaturation thermique du tissu dépendent de sa susceptibilité vis-à-vis de l’énergie d’activation. Ce dommage thermique tissulaire est appelé oméga. Pour un oméga supérieur à 1, on obtient une destruction du tissu ; pour un oméga inférieur à 1, il existe uniquement une altération du tissu. On peut ainsi tracer des lignes d’isodommage au sein du tissu.
Il est indispensable de connaître le TRT afin de déterminer le temps d’impulsion du laser. Pour comprendre cela, prenons l’exemple du laser à colorant pulsé. En cas de diffusion trop importante de l’énergie, on perd en spécificité, conduisant à la formation de cicatrices. Pour une durée de pulse < TRT/10, on réalise le phénomène de photothermolyse sélective des vaisseaux : le vaisseau explose. Lorsque la durée du pulse est équivalente au TRT, on réalise de la photocoagulation sélective.
Les propriétés des différentes structures constituant le tégument vis-à-vis de la lumière sous-tendent le résultat final. Ainsi, la peau est plus sensible à la chaleur que le sang, mais l’énergie est préférentiellement absorbée par le sang. Pour imager cela, « allez-vous faire cuire un œuf » : le blanc d’œuf, riche en albumine, va coaguler plus rapidement que le jaune d’œuf. De même, la peau est constituée de multiples structures aux propriétés propres.
Enfin, en cas de pulses répétés, on parle de séquencement : la série d’impulsions chauffe un peu à chaque impulsion mais moins la peau que la cible. Ainsi, on accumule moins de chaleur au niveau de la peau que dans la cible, permettant d’augmenter notre spécificité tout en protégeant les tissus alentours. Le temps total de tir équivaut au TRT, limitant les dommages périphériques. Ainsi, le séquencement adapté au TRT permet d’être encore plus sélectif.
Compte rendu rédigé par Camille Kieffer (Interne en dermatologie - CHU de Rouen)
Intervenant : Gerard TOUBEL (Dermatologue)
Ces connaissances théoriques nous permettent de proposer les cibles cutanées suivantes :
Application au laser vasculaire :
La longueur d’onde pénétrante est absorbée par l’oxyhémoglobine. En fonction du laser choisi, les longueurs d’onde varient entre 0,2 µm et 100 µm. La fluence doit être suffisante pour chauffer les vaisseaux et la durée du pulse est adaptée à la taille du vaisseau. Ainsi, pour de petits vaisseaux mesurant entre 0,05 et 0,1 mm (angiomes plans, hémangiomes), la durée du pulse doit être inférieure ou égale à 1,5 ms avec purpura. En cas de télangiectasies faciales (0,2 à 0,4 mm), le pulse est compris entre 6 et 30 ms sans purpura. Enfin, la durée du pulse est augmentée de 10 à 100 ms en cas de varicosités (1 à 4 mm).
De plus, la taille du spot doit être suffisamment large afin d’augmenter la pénétration théorique des photons, d’éviter le phénomène de maillage tout en traitant de larges surfaces et de diminuer le temps de traitement.
Application à l’épilation :
Pour l’épilation, on réalise de la photocoagulation sélective. La durée d’impulsion est choisie en fonction du TRT de la cible, à savoir la tige pilaire (dont la taille peut varier), mais aussi en fonction du TRT des tissus avoisinants, notamment l’épiderme. Ainsi, la durée du pulse doit être légèrement supérieure au TRT de la cible afin d’obtenir un effet thermique 2 à 3 fois plus grand que la tige pilaire et de détruire le bulbe pileux dans son ensemble. Si le TRT est trop court, il n’y aura pas d’effet. Au contraire, en cas de TRT trop long, le risque est la brûlure suite à une diffusion trop importante de la chaleur. Le pulse doit également être adapté à la taille du poil qui fait varier le TRT.
Application au laser pigmentaire :
Dans le cas du laser pigmentaire, il n’existe pas de longueur d’onde spécifique. C’est un intervalle de longueurs d’onde permettant un compromis entre l’absorption et la pénétration du faisceau laser, la cible et le tissu environnant. Un phototype I ne sera pas traité de la même manière qu’un phototype IV. Pour induire une photothermolyse sélective, la durée du pulse doit être inférieure au TRT des mélanosomes. Les dommages au sein des mélanosomes entraînent une destruction cellulaire (mélanocytes et kératinocytes) en cherchant à conserver au maximum la sélectivité vis-à-vis de la mélanine (ou du pigment exogène dans le cas du tatouage). Ainsi, il faut des pulses très courts et de fortes fluences. Allonger la durée du pulse permet de protéger la pigmentation en cas de phototype élevé.
Application au détatouage :
On cherche à obtenir un phénomène de photothermolyse avec des durées de pulse bien inférieures au TRT de la particule formant le pigment du tatouage. Si la particule est de l’ordre de 100 nm, on estime un TRT à environ 10 ns. Le résultat recherché est une élévation rapide de la température, permettant la fusion des pigments et aboutissant à leur fragmentation et la formation d’une cavitation au sein des tissus et l’évaporation de bulles en surface. Si le temps de pulse est trop long, on crée un échauffement des tissus avoisinants et des dommages tissulaires. Un phénomène acoustique intervient également avec un temps de pulse suffisamment court. En effet, la brusque élévation de température engendre un gradient de pression et la formation d’une onde acoustique qui excède le seuil de rupture du pigment, permettant également sa fragmentation. Plus la particule est petite, plus les seuils de rupture sont diminués et plus le temps de pulse est petit et plus l’effet est fort à énergie de pulse égale. Les publications récentes montrent que c’est l’effet acoustique qui est le plus efficace et qu’il faudra rechercher. Ainsi, l’effet est d’autant plus efficace que le temps de pulse est petit (de l’ordre de 10 à 100 ps). Cette durée est obtenue avec des technologies plus complexes que les lasers Q-switch actuellement utilisés pour le détatouage (durée de pulse de 10 à 60 ns). Ainsi, il n’existe pas encore de tels lasers pour le détatouage. Les technologies à l’étude sont :
Ainsi, la connaissance du TRT de la cible est indispensable afin de déterminer la durée d’impulsion, mais cela ne fait pas tout, car de nombreux autres paramètres interviennent.
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