Coup d’œil du congrès JDP 2025 - Médecins Généralistes

Dr Romain SALLE, dermatologue, Paris.

Dr Marc BAYEN, généraliste, Guesnain (Nord).

Article rédigé par le Dr Yves ROUBEIX, dermatologue.

Introduction

Ces dermatoses exotiques ne sont pas si rares et des cas autochtones sont parfois identifiés.

Le médecin généraliste est en première ligne pour les reconnaître et les traiter.

• Larva migrans.

Cette infection parasitaire, secondaire à la migration d’une larve de nématode, se contracte sur les plages par contact de la peau avec des déjections de chiens ou chats.

Les zones à risque sont l’Amérique centrale, l’Afrique subsaharienne et l’Asie du sud-est.

Certains cas autochtones métropolitains ont été rapportés ces dernières années, l’absence de séjour dans les Tropiques n’exclut donc pas totalement ce diagnostic.

L’examen de cette « dermatite rampante » montre une lésion cutanée serpigineuse et extrêmement prurigineuse.

Une autre forme clinique, de cette parasitose, parfois associée à la précédente, est la folliculite ankylostomienne.

Un diagnostic différentiel est le cheveu sous-cutané, qui peut se trouver chez un enfant à qui l’on vient de couper les cheveux, à extraire mécaniquement.

Le traitement utilise l’albendazole ou l’ivermectine, en évitant toute tentative d’extraction chirurgicale de la larve.

Des soins locaux éviteront une éventuelle surinfection bactérienne.

En l’absence de traitement, la guérison est obtenue en quelques semaines car il s’agit d’une impasse parasitaire.

Préventivement, il faut éviter de marcher pieds nus sur les plages où circulent des animaux et préférer s’allonger sur le sable mouillé qui a été nettoyé par la marée ou bien sur un matelas.

Une simple serviette de plage ou un maillot de bain ne suffisent pas à empêcher la contamination.

• Bilharziose.

La contamination par le ver trématode a lieu lors d’un bain en eau douce infectée.

Les régions atteintes sont l’Afrique subsaharienne, l’Asie du Sud-Est, l’Amérique du Sud, particulièrement le Brésil.

La forme cutanée initiale, liée à la pénétration des cercaires, se manifeste par une éruption maculo-papuleuse, parfois urticarienne, très prurigineuse, survenant dans les heures suivant la baignade : « dermatite cercarienne ».

La forme cutanée chronique, par réaction granulomateuse contre les œufs, se traduit par des papules de couleur chair au niveau des zones génitales.

La forme extra-cutanée, notamment urologique, provoque des hématuries et engendre le risque de carcinome épidermoïde de la vessie.

Le diagnostic est confirmé par la sérologie, l’examen direct des urines fraîches du matin à la recherche des œufs, l’histologie cutanée.

Le traitement doit être évité pendant la phase aiguë, de crainte d’aggraver la réaction inflammatoire.

Pour les formes chroniques est utilisé le praziquantel en dose unique.

Préventivement, il faut éviter les bains dans les zones à risque qui sont souvent connues des autochtones.

• Tungose.

Il s’agit de l’incrustation d’une puce chique dans la peau.

L’infection a lieu lors d’un contact cutané avec une puce dans le sable des plages.

Les zones infectées, habituellement connues des habitants, sont l’Afrique subsaharienne, l’Amérique du Sud (Brésil, Guyane) et l’Inde.

Cliniquement, on constate une papule blanche centrée par un point noir qui est l’orifice de ponte.

Le dermatoscope montre la puce et les œufs.

Le traitement consiste en une extraction manuelle.

En cas de forme profuse et de suspicion de surinfection bactérienne, une antibiothérapie est indiquée, sans oublier la vaccination anti-tétanique.

Préventivement, ne pas marcher pieds nus sur les plages où vont les animaux. L’huile de coco protège contre l’infection.

• Myiase.

  • La myiase furonculeuse sud-américaine est une parasitose cutanée due à une larve de mouche. L’infection se produit après une piqûre de moustique colonisé par les œufs d’une mouche (phénomène de phorésie). À l’examen, c’est, en zone découverte, un papulo-nodule douloureux, centré par un orifice « animé de mouvement », pouvant être confondu avec un furoncle résistant aux antibiotiques. L’extraction chirurgicale de cette larve munie de crochets est difficile. L’application préalable d’un corps gras permet d’étouffer la larve. La vaccination anti-tétanique est nécessaire. En prévention, les divers moyens de lutte anti-vectorielle sont mis en œuvre.

     

  • La myiase furonculeuse africaine est liée à la ponte de mouches sur des vêtements ou des draps mis à sécher à l’extérieur et non repassés. Le diagnostic repose sur la constatation de papulo-nodules multiples, séro-hémorragiques, douloureux, sur les zones couvertes, souvent confondus avec une furonculose. L’extraction en est plus facile car la larve est lisse. Il faut penser à la prévention du tétanos et repasser les vêtements après séchage.

• Leishmaniose.

Qu’elle soit de l’ancien monde (Maghreb, Moyen-Orient) ou du nouveau monde (Amérique du Sud), cette parasitose cutanée est due à un protozoaire du genre Leishmania et transmise lors de la piqûre d’un phlébotome. Des cas autochtones de leishmaniose, plutôt viscérale, ont été détectés dans le sud de la France.

Sur le plan clinique, c’est l’apparition d’une papule sur le site de la piqûre, suivie d’une ulcération infiltrée et bien limitée.

Pour les formes de l’ancien monde, l’évolution se fait vers des plaques hyperkératosiques ou verruqueuses pouvant guérir spontanément. Les formes du nouveau monde évoluent vers une atteinte cutanéo-muqueuse.

Le diagnostic repose sur la PCR sur biopsie ou frottis lésionnel, permettant d’identifier l’espèce en cause, ce dont dépendra le traitement : local, général ou abstention.

Le traitement, qui peut faire appel à l’antimoine, dépendra aussi du nombre, de la taille et de la localisation des lésions.

Le diagnostic différentiel est la piqûre de l’araignée violoniste, devenue plus fréquente dans le sud de la France et responsable de nécrose succédant à la réaction inflammatoire.

• Pityriasis versicolor.

Infection fongique par une levure Malassezia spp, communautaire en France hexagonale, favorisée par la chaleur et l’humidité.

Cliniquement, il provoque des lésions maculeuses du tronc, finement squameuses. Des formes hyper- ou hypo-pigmentées sont fréquentes. En cas de doute, il est possible d’utiliser la lumière de Wood (coloration jaunâtre des lésions) et de faire pratiquer un scotch test qui montre la présence des levures.

Le traitement est local par un gel moussant antifongique au kétoconazole, sur l’ensemble du corps pendant au moins 10 minutes, à répéter 8 à 10 jours plus tard.

En cas d’échec, le fluconazole per os peut être envisagé.

Messages clés

• Toujours interroger les patients sur leurs voyages récents à l’étranger.
• Interrogatoire également sur les activités réalisées sur place

Questions de formation

1/ Sélectionner la bonne réponse     

1. La leishmaniose cutanée peut guérir spontanément.
2. Le traitement habituel du pityriasis versicolor est le kétoconazole per os.
3. La myiase furonculeuse africaine est provoquée par la piqûre d’un moustique.
4. Pour éviter le Larva migrans, il faut utiliser une serviette de plage.
5. En cas de bilharziose cutanée, le traitement doit être commencé le plus tôt possible.

2/ Sélectionner la bonne réponse      

1. Le traitement de la leishmaniose cutanée est univoque.
2. La piqûre de l’araignée violoniste entraîne une nécrose cutanée.
3. Le traitement de la tungose (puce chique) repose sur l’ivermectine.
4. Aucun cas métropolitain de Larva migrans n’a encore été détecté.
5. Le traitement du Larva migrans consiste en l’extraction de la larve

Dr Juliette DELAUNAY, dermatologue, Angers.

Dr Gabrielle LISEMBARD, généraliste, Grand-Fort-Philippe (Nord).

Article rédigé par le Dr Yves ROUBEIX, dermatologue.

Introduction

Devant une éruption de l’adulte, il convient d’apprécier ses caractères et de rechercher des signes de gravité. Quelques exemples, des plus fréquents aux plus graves, illustrent cet article.

Une éruption se définit par une modification visible de l’aspect de la peau.

Elle peut être décrite selon ces critères :

• Caractère aigu ou chronique ;
• Antécédents contexte (médicaments ? Contage ?) ;
• Localisation ;
• Lésions élémentaires.

Les lésions élémentaires susceptibles d’être rencontrées sont :

• L’érythème, s’effaçant à la vitro-pression ;
• Le purpura ;
• Les macules et les papules ;
• Les pustules ;
• Les bulles ;
• Les squames ;
• La nécrose.

La recherche de signes de gravité associés décide de la conduite à tenir dans l’immédiat :

• Fièvre élevée, signes de choc ;
• Atteinte des muqueuses ;
• Extension rapide ;
• Nécrose des lésions ;
• Décollement.

LES CAUSES FRÉQUENTES.

• Le pityriasis rosé de Gibert.

Cette dermatose aiguë, souvent liée à une infection virale, n’est pas contagieuse.

Le début se fait par une plaque ronde ou ovale du tronc, en médaillon, bien délimitée, rosée, légèrement squameuse, de 2 à 5 cm de diamètre.

Secondairement apparaît une éruption sur le tronc et les membres.

Le prurit est généralement absent.

L’évolution se fait vers la disparition spontanée en 6 à 8 semaines, sans séquelle ni récidive.

Le diagnostic différentiel comprend entre autres la syphilis et il ne faut pas hésiter à demander une sérologie.

• L’exanthème maculo-papuleux médicamenteux.

Il correspond à une réaction d’hypersensibilité retardée (type IV), médiée par les lymphocytes T.

Le délai d’apparition varie de 4 à 14 jours (classique exanthème du 9e jour).

Il faut réussir à identifier le médicament responsable, ce qui peut se révéler difficile chez un sujet polymédiqué. Une frise peut aider, reportant pour chaque médicament la date de son introduction.

S’il n’est pas indispensable, le médicament doit bien sûr être arrêté ; s’il est indispensable, en l’absence d’alternative, et s’il n’y a pas de signe de gravité, on peut décider de le continuer sous surveillance.

Il faut aussi rechercher la présence de signes de gravité : bulles, décollement, nécrose, pustules, atteinte des muqueuses, hyperthermie, altération de l’état général, douleurs etc.

Les examens biologiques, non indispensables, comportent NFS, plaquettes, CRP, bilans hépatique et rénal, sérologie virale (VIH notamment).

Si des tests allergologiques sont envisagés, un délai d’au moins 6 semaines après la disparition de l’éruption doit être observé.

Traitement : symptomatique, dermocorticoïdes en cas de prurit.

Le diagnostic différentiel comprend :

• La syphilis là encore (roséole) ;
  • Une primo-infection à EBV dans un contexte d’angine fébrile ou de prise d’amoxicilline ;
  • Une varicelle avec des lésions plus étendues, croûteuses et d’âges différents, une fièvre plus élevée et prolongée. Le risque est celui d’une pneumopathie varicelleuse, de complications neurologiques, de surinfections cutanées.
• L’érythème polymorphe.

Il s’agit d’une éruption cutanéo-muqueuse aiguë, souvent immuno-allergique, secondaire à l’infection par un Herpès virus ou par un Mycoplasme pneumoniae.

La lésion cutanée caractéristique est la cocarde (la véritable cocarde comprenant trois anneaux concentriques), l’éruption est symétrique et prédomine aux extrémités.

Une atteinte muqueuse est possible dans les formes majeures.

Les examens complémentaires réalisables sont une radiographie pulmonaire et une sérologie HSV.       

La guérison survient en 1 à 3 semaines, le traitement est symptomatique pouvant aller jusqu’à une corticothérapie orale.

LES CAUSES GRAVES.

• Le purpura fulminans.

Purpura extensif avec au moins un élément nécrotique de taille supérieure à 3 mm, survenant chez un adulte le plus souvent jeune et sans comorbidité.

Deux bactéries peuvent en être responsables, le méningocoque chez un patient jeune et le pneumocoque chez un patient plus âgé.

La phase prodromique est un état pseudo-grippal dans les 24 à 48 heures précédant.

À la phase d’état : purpura fébrile et état de choc.

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour poser ce diagnostic d’urgence et injecter immédiatement une céphalosporine de 3e génération.

Pourront être pratiquées ensuite des hémocultures, une biopsie cutanée dans les 72 heures (culture standard et PCR pneumocoque et méningocoque), une ponction lombaire, la recherche d’antigène pneumococcique dans les urines.

Parmi les autres causes de purpura, citons :

• L’endocardite infectieuse avec des localisations volontiers palmo-plantaires.
  • La méningococcémie chronique qui est une forme subaiguë et récidivante de méningococcémie, traduite par la triade fièvre intermittente, arthralgies fugaces et éruption cutanée maculo-papuleuse, pustuleuse ou purpurique pétéchiale.

Un tableau similaire peut être réalisé par l’infection gonococcique.

• La fièvre boutonneuse méditerranéenne, qui est une rickettsiose transmise par une tique, se manifeste par de la fièvre, un purpura volontiers palmo-plantaire et une escarre d’inoculation.

Le traitement fait appel aux tétracyclines.

• Les vascularites dont les étiologies sont multiples : médicamenteuses (diagnostic d’élimination), inflammatoires (vascularite à IgA), idiopathiques, et doivent être distinguées d’un purpura mécanique ou d’une capillarite purpurique.

Il faut éviter les corticothérapies à l’aveugle et adresser en milieu spécialisé.

• Le bilan minimal est biologique sanguin, urinaire (protéinurie) avec une biopsie cutanée.
• La nécrolyse épidermique toxique.

Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité retardée à un médicament pris une à trois semaines auparavant. Ce médicament est souvent un anti-épileptique ou un antibiotique. Il existe une atteinte cutanée, faite d’un décollement en linge mouillé avec signe de Nikolsky.

C’est l’importance du décollement qui fait la gravité de cette réaction, mortelle dans 30 à 35 % des cas.

Les complications sont les mêmes que celles observées chez les grands brûlés : troubles hydro-électrolytiques, surinfections.

La cicatrisation se fait lentement au prix de séquelles, en particulier muqueuses, oculaires ou buccales.

• L’érythrodermie.

Elle se définit par un érythème plus ou moins squameux atteignant plus de 90 % de la surface corporelle, souvent associé à des signes généraux (fièvre, polyadénopathie, hépatosplénomégalie).

Les causes en sont variées :

• Dermatoses inflammatoires (lichen, eczéma, psoriasis) ;
  • Allergie médicamenteuse ;
  • Causes tumorales (lymphome cutané, hématodermie) ;
  • Causes infectieuses (gale, VIH).

Il est nécessaire d’adresser ces patients au dermatologue.

En résumé.

L’objectif du généraliste est de repérer des signes cliniques de gravité, de diagnostiquer les pathologies bénignes qui sont les plus fréquentes, d’organiser l’entretien et l’examen clinique en vue d’une télé-expertise ou d’un adressage rapide.

Messages clés

• Rechercher des signes de gravité devant une éruption de l’adulte.
• Avoir la sérologie syphilitique facile.
• Devant un purpura fébrile, injecter immédiatement une céphalosporine de 3e génération incluse dans la trousse d’urgence.

Questions de formation

1/ Sélectionner la bonne réponse      

1. La biopsie cutanée d’une lésion purpurique est inutile.
2. Devant un érythème polymorphe, il faut demander une radiographie pulmonaire.
3. En cas d’exanthème maculo-papuleux médicamenteux, des tests allergologiques doivent être pratiqués aussitôt que possible.
4. L’érythrodermie est définie par un érythème isolé atteignant plus de 90 % de la surface corporelle.
5. Si l’on soupçonne une vascularite devant un purpura, il est légitime d’entreprendre une corticothérapie orale d’épreuve.

2/ Sélectionner la bonne réponse      

1. La nécrolyse épidermique toxique est mortelle dans 75 % des cas.
2. Un exanthème maculo-papuleux médicamenteux ne peut pas survenir avant un délai de 9 jours.
3. Le pityriasis rosé de Gibert est une infection virale contagieuse.
4. Les localisations d’un érythème polymorphe sont cutanées, jamais muqueuses.
5. Le purpura fulminans est secondaire à une infection par un méningocoque ou un pneumocoque.

Dr Inès ZARAA, dermatologue, Paris.

Article rédigé par le Dr Yves ROUBEIX, dermatologue.

Introduction

Cette présentation aborde les modalités particulières de l’examen unguéal ainsi que les différentes anomalies que peut présenter l’ongle en pratique courante.

Sur le plan anatomique, les ongles, qui terminent harmonieusement les doigts et les orteils, sont composés d’une tablette reposant sur le lit de l’ongle et d’une matrice.

La matrice peut être divisée en trois parties, proximale, intermédiaire et distale.

La première question qui se pose devant une atteinte unguéale est de savoir s’il s’agit d’une atteinte de la matrice ou bien du lit de l’ongle.

Il y a trois replis :

• Le repli sus-unguéal proximal se termine avec la cuticule, dont la présence doit être systématiquement recherchée,
• Les deux replis latéraux
• Et, en distalité, l’hyponychium (zone sous-unguéale distale).

L’appareil unguéal possède des mélanocytes, essentiellement au niveau matriciel proximal et en moindre quantité que dans la peau, ce qui rend compte de la possibilité de lésions pigmentées de l’ongle.

L’examen clinique d’une onychopathie ne se limite pas aux ongles seulement mais doit comprendre celui de l’ensemble du corps, avec interrogatoire, inspection, et aussi palpation car il faut savoir palper les ongles.

En pratique, les questions à se poser sont les suivantes :

• Nombre d’ongles atteints.
• Aspect clinique.
• Localisation de l’atteinte : matrice, lit ou mixte.
• Évolutivité clinique : atteinte aiguë ou chronique.
• Âge et antécédents du patient.
• Traitements déjà utilisés.

On appréciera la forme générale de l’appareil unguéal, la consistance et la surface de la tablette, l’état du pourtour avec ses quatre replis, la couleur de la tablette, les attaches unguéales.

On recherchera par l’interrogatoire et l’observation l’existence de symptômes ou de tics.

Anomalies de la forme de l’appareil unguéal :

• Koïlonychie : déformation en cuiller de la tablette, devenue concave et capable de retenir une goutte d’eau. Les causes principales sont au nombre de trois : ongles fins et mous quelle qu’en soit la cause, origine professionnelle et carence martiale.
• Ongles en pince ou tuile, avec accentuation de la courbure transversale de l’ongle provoquant son incarnation. Une arthrose peut en être la cause, avec présence d’une exostose de la phalangette.
• Anonychie, disparition plus ou moins complète de tablette de l’ongle, pouvant être liée à des maladies inflammatoires chroniques, tel le lichen.
• Onychogriffose dans le cadre d’endocrinopathies, telles que le diabète.
• Brachyonychie en cas d’anomalie de la dernière phalange, fréquente chez l’enfant et s’améliorant avec l’âge.
• Ongle en perroquet, dans un contexte de sclérodermie systémique.
• Ongle plicaturé : comme un ongle en pince mais d’un seul côté.

Anomalies de consistance de la tablette :

• Hapalonychie : ongles très mous, chez le jeune enfant avant la marche ou bien lors d’immersions répétées : l’eau est l’ennemi numéro 1 de l’ongle.
• Scléronychie, ongles très durs, souvent dans le cadre du syndrome des ongles jaunes.

Anomalies de la surface de la tablette :

• Dépressions ponctuées, en dé à coudre, parfois physiologiques pour une atteinte légère, ou alors en cas de psoriasis, lichen ou pelade.
• Trachyonychie : altérations superficielles de toute la surface de la tablette, lui conférant un aspect rugueux. Il n’y a pas d’étiologie particulière, les enfants sont souvent atteints et l’état s’améliore avec l’âge.
• Onychorrexie : sillons longitudinaux sur toute la hauteur de la tablette, séparés par des zones saines, volontiers fissurés à leur extrémité distale. Elle peut être physiologique ou s’inscrire dans le cadre d’un lichen, l’évolution spontanée se faisant alors vers une anonychie.

Une tumeur bénigne affectant la matrice peut être responsable d’une atteinte monodactylique acquise et chronique chez un adulte.

• Onychoschizie : sillons transversaux de la tablette, responsables de son dédoublement, en cas d’ongles fragiles ou fragilisés par les méthodes de manucurie (vernis semi-permanents et autres gels).

Ou sillons plus importants parfois, pouvant aboutir à la fracture de l’ongle : septicémie, patients hospitalisés en réanimation et, chez l’enfant, le syndrome mains-pieds-bouche.

Anomalies du pourtour de l’ongle :

• Il peut s’agir de zones d’hyperkératose avec présence de vaisseaux sanguins, comme dans certaines maladies systémiques (dermatomyosite…).
• Concernant l’onychomycose à Candida, souvent évoquée devant des anomalies de la tablette associées à une paronychie (inflammation du repli sus-unguéal proximal) avec absence de cuticule, il semble s’agir plutôt de la surinfection par Candida d’un appareil unguéal fragilisé par de fréquentes immersions dans l’eau et la disparition de la cuticule. Il convient donc de traiter, non seulement la surinfection à Candida, mais encore sa cause.

Anomalies de couleur de la tablette :

• Xanthonychie : responsable d’une coloration jaune :
  • Avec arrêt de la croissance unguéale, dans le cadre du syndrome des ongles jaunes, associant une atteinte broncho-pulmonaire ou ORL et un lymphoedème ;
  • Après traumatisme unguéal ;
  • Lors d’une onychomycose par dermatophytes qui parasitent l’extrémité distale de l’ongle et progressent vers sa racine. Le prélèvement, doit être pratiqué en l’absence de tout traitement antifongique depuis plusieurs mois ; le traitement comporte nécessairement un premier temps de débridement, mécanique à la pince ou chimique (urée).

- En cas d’onychomatricome, tumeur bénigne spécifique de l’appareil unguéal.

• Leuconychie : soit d’origine traumatique, soit d’origine mycosique (Trichophyton interdigitale) invitant à l’examen mycologique.
• Chloronychie : associée à un décollement de la tablette en cas de surinfection à Pyocyanique, nécessitant de découper la partie atteinte et de traiter localement seulement.
• Érythronychie : avec plusieurs diagnostics envisageables, onychopapillome, pseudo-kyste mucoïde, tumeur glomique.

- En cas d’atteinte acquise et chronique d’un seul doigt chez un adulte, il est indispensable d’arriver à un diagnostic : le rouge peut se transformer en noir avec la problématique d’un mélanome. Quant au blanc, il peut manifester un mélanome achromique.

• Ongle noir : pas toujours synonyme de mélanome ! Il s’agit souvent d’un hématome sous-unguéal.

Devant une mélanonychie, il est inutile de faire un prélèvement au niveau de l’ongle puisque le processus originel se trouve au niveau de la matrice.

• Diagnostics en faveur d’un mélanome, des bords irréguliers avec perte de parallélisme, hétérogénéité des couleurs, invitant à faire une exérèse et non une simple biopsie de la lésion matricielle.
• Toute mélanonychie n’est heureusement pas due à un mélanome : les phototypes 4, 5 ou 6 peuvent avoir des mélanonychies fonctionnelles affectant souvent plusieurs doigts ou orteils.

Une onychotillomanie, un frottement chronique de l’ongle dans la chaussure ou encore toute tumeur bénigne affectant la matrice, peut entraîner une pigmentation par le biais de la stimulation des mélanocytes.

Une onychomycose peut aussi être incriminée.

Finalement, les couleurs susceptibles d’être inquiétantes sont le rouge, le blanc et le noir, diversement associés, pouvant révéler un mélanome achromique.

Anomalies des attaches unguéales :

• Parfois d’origine traumatique.
• Le décollement de la tablette est fréquent lors du psoriasis, dû à l’hyperkératose, avec une part d’érythème en bordure.
• On peut l’observer aussi après soins de manucurie, ou lié à une onychomycose ou encore comme effet secondaire d’une chimiothérapie.

Symptômes et tics :

• Onychophagie : de diagnostic très simple.
• Onychodystrophie canaliforme de Heller, par tic de refoulement de la cuticule et déformation en gouttière de la tablette.

Messages clés

• L’examen d’un patient atteint d’onychopathie ne se limite pas à celui des ongles.
• En matière de dyschromie, les couleurs noire, rouge et blanche sont susceptibles d’inquiéter.

Questions de formation

1/ Sélectionner la bonne réponse     

1. Une mélanonychie suspecte doit faire pratiquer une biopsie uniquement au niveau de la tablette unguéale.
2. Le prélèvement mycologique d’un ongle doit être pratiqué à distance de 48 heures de tout traitement anti-mycosique.
3. Le décollement distal de la tablette est souvent constaté lors du psoriasis.
4. L’aspect ponctué en dé à coudre de la tablette est pathognomonique du psoriasis.
5. L’appareil unguéal comporte 2 replis seulement.
6.  

2/ Sélectionner la bonne réponse   

1. Devant une mélanonychie, un mélanome doit être recherché par la biopsie de la tablette unguéale.
2. Une chloronychie peut être symptomatique d’une surinfection à Pyocyanique.
3. Un traumatisme unguéal ne peut pas entraîner d’autre dyschromie que noire ou rouge.
4. L’eau pure, sans adjonction d’antiseptiques, est bénéfique pour l’ongle.
5. Le mélanome unguéal se manifeste uniquement par une dyschromie brunâtre ou noirâtre.

Dr Patricia SENET, dermatologue, Paris.

Dr Marc BAYEN, généraliste, Guesnain (Nord).

Article rédigé par le Dr Yves ROUBEIX, dermatologue.

Introduction

Sur un plan très pratique, cet article est une aide à la prise en charge des plaies de jambe, en fonction de leur origine et de leur aspect.

• L’ulcère veineux.
  • Son traitement repose sur une compression multitype multicouche (Urgo K2™, Coban 2™, Kit Biflex Short stretch™, Venotrain Ulcertec 39™) ou bien par bande à allongement court en cas de doute avec une participation artérielle.
  • À défaut, il est possible d’utiliser deux bandes superposées de classe II.
  • La compression est nécessaire à l’obtention de la cicatrisation, laquelle ne peut pas avoir lieu en présence d’œdème.
  • Les bandes élastiques à allongement long, type Biflex, ne sont plus indiquées pour les ulcères de jambes.
  • Nettoyage à l’eau et au savon, à l’exclusion des antiseptiques.

• L’ulcère mixte.
  • Contre-indiquée en cas d’ischémie critique (index de pression systolique inférieur à 0,6), la compression fait appel à une bande à allongement court en 10 cm de large (Rosidal K™, Comprilan™).
  • Elle peut être associée à une bande cohésive de maintien (Peha-haft™, Tubifast™) pour une meilleure durabilité et, si besoin, à une ouate de protection des reliefs osseux (Cellona™).
  • En présence d’une ischémie sévère (IPS inférieur à 0,6) accompagnée d’œdème, seule pourra être utilisée une bande Velpeau.

• Règles de pose.
  • Le talon doit être inclus dans la compression, sous peine de créer un œdème du talon pouvant se compliquer d’ulcération à ce niveau.
  • Le chevauchement des spires de la bande se fait sur au moins la moitié de sa largeur.

• En prévention de la récidive.

Il est nécessaire de maintenir une compression de classe II, plus facile à supporter, ou III, pendant au moins deux ans.

Sans oublier, en l’absence d’insuffisance veineuse profonde, le traitement endoveineux ambulatoire de l’insuffisance veineuse superficielle par laser, radiofréquence ou échosclérose, la chirurgie par stripping n’étant plus guère pratiquée.

• En cas d’eczéma de contact.

Des patch-tests au lit du patient sont faciles à réaliser avec un fragment du pansement suspecté, à lire, sur place ou sur photo, 48 heures ou 4 jours après leur pose.

S’il s’agit d’une crème ou d’une lotion, un ROAT test (repeated open application test) consiste à faire appliquer le produit suspect par le patient, deux fois par jour pendant deux semaines, au niveau du pli du coude.

• L’ulcère artériel.

L’examen clinique ayant constaté l’absence des pouls distaux, un écho-Doppler artériel et la mesure de l’index de pression systolique (IPS) à la cheville sont indiqués.

L’IPS peut être mesuré au cabinet à l’aide d’un petit Doppler de poche ou bien par l’écho-doppleriste. Il n’y a pas d’artérite si l’IPS est supérieur à 0,9.

• L’ulcère nécrotique.

Il peut être observé à la suite d’un hématome disséquant post-traumatique.

Le traitement consiste, outre une compression en cas d’œdème, en l’application d’un hydrogel (Purilon™) après nettoyage au sérum physiologique et détersion mécanique.

• Principes de nettoyage d’une plaie.
  • Avec de l’eau ou du sérum physiologique et, si besoin, détersion mécanique.
  • Éviter les antiseptiques.
  • Ne pas oublier que le traitement local ne peut être qu’adjuvant et que c’est le traitement étiologique qui est le plus important.
  • Il est inutile de superposer les pansements.

• Différents types de plaies.

Sur une plaie fibrineuse ou exsudative,

• Appliquer un alginate (Algostéril™, Biatain Alginate™) ou un hydrofibre (Aquacel™, Aquacel Foam™).
• Au stade de l’épidermisation, un pansement hydrocellulaire (Mepilex™, Biatain™, Allevyn™) ou un tulle (Jélonet™ n’est plus utilisé, Physiotulle ™, Adaptic™, Urgotul™).

Sur une plaie hémorragique,

• Un alginate (Coalgan™, Algosteril™, Biatain alginate™).

Sur une plaie hyperbourgeonnante,

• Un dermocorticoïde (Diprosone®, Betnéval®) plutôt que le classique crayon de nitrate d’argent.

Sur une peau périphérique altérée,

• Utiliser une interface (Adaptic™, Urgotul™).

   

Sur une plaie malodorante, cancéreuse par exemple,

• Un pansement au charbon (Actisorb™).

Messages clés

Les antiseptiques ne doivent pas être utilisés sur une plaie de jambe.

Une compression adaptée, contrant l’œdème, est nécessaire à la cicatrisation.

Le traitement étiologique prime sur les soins locaux.

Questions de formation

1/ Sélectionner la bonne réponse   

1. Il n’y a pas d’artérite si l’IPS est supérieur à 0,6.
2. La compression par bande élastique à allongement long, type Biflex, est indispensable en cas d’œdème et en l’absence d’artérite.
3. Le traitement de l’insuffisance veineuse superficielle est avant tout chirurgical (stripping).
4. En cas de bourgeonnement excessif, il faut préférer les dermocorticoïdes au crayon de nitrate d’argent.
5. En cas d’ischémie sévère, aucune bande ne peut être utilisée.

2/ Sélectionner la bonne réponse     

1. Un ROAT test peut être pratiqué par le patient pour rechercher un produit responsable d’eczéma de contact.
2. La pose d’une bande de compression doit éviter le talon.
3. La compression, en cas d’ulcère mixte, est multitype multicouche.
4. Le sérum physiologique ne doit plus être utilisé pour le nettoyage des plaies.
5. Le tulle vaseliné Jélonet™ est parfaitement adapté au stade de l’épidermisation.

DERMATO-PÉDIATRIE COURANTE

1/ 3-L’urticaire ecchymotique peut être secondaire à une infection virale

2/ 1-Une tache café au lait mesure au moins 5 mm.

DERMATOSES PHOTO-INDUITES ET PHOTOPROTECTION.    

1/  5-La couleur noire d’un tissu est la plus protectrice contre les UV.

2/ 1-L’intoxication alcoolo-tabagique est un facteur favorisant de la porphyrie cutanée tardive.

DERMATOSES TROPICALES/RETOUR DE VOYAGES.    

1/  1-La leishmaniose cutanée peut guérir spontanément.

2/ 2-La piqûre de l’araignée violoniste entraîne une nécrose cutanée.

ÉRUPTIONS DE L’ADULTE.      

1/ 2-Devant un érythème polymorphe, il faut demander une radiographie pulmonaire.

2/ 5-Le purpura fulminans est secondaire à une infection par un méningocoque ou un pneumocoque.

PATHOLOGIE DES ONGLES.

1/ 3-Le décollement distal de la tablette est souvent constaté lors du psoriasis.

2/ 2-Une chloronychie peut être symptomatique d’une surinfection à Pyocyanique

PLAIES ET PANSEMENTS

1/ 4- En cas de bourgeonnement excessif, il faut préférer les dermocorticoïdes au crayon de nitrate d’argent.

2/ 1- Un ROAT test peut être pratiqué par le patient pour rechercher un produit responsable d’eczéma de contact.