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Comptes rendus rédigés par le Dr Elena Conde Montero (Dermatologue, Espagne)
Par
Dr. Elena Conde Montero
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Intervenants : Dr Linda Aiken, Pr Anne Marie Rafferty et Naseer Ahmad
Linda Aiken (Pennsylvanie, États-Unis)
La première question est la suivante : pourquoi les actes cliniques éprouvés ne produisent-ils pas les résultats escomptés ? On n’observe aucun lien direct entre les actes pratiqués et les résultats obtenus. En revanche, plusieurs résultats semblent associés aux ratios patients/personnel infirmier :
Des données américaines récentes montrent que 63 % des infirmières et infirmiers travaillent dans un environnement chaotique (données rapportées par le personnel infirmier dans 357 hôpitaux aux États-Unis, 2021).
Par conséquent, quel est le problème à résoudre ?
Quelles sont les conséquences pour la pratique et la recherche ?
Anne Marie Rafferty (Londres, Royaume-Uni)
Le message principal de cet exposé est que la pénurie de personnel infirmier doit être traitée comme une urgence sanitaire mondiale. L’intervenante a mis en lumière les conclusions d’une publication de 2019 : à l’occasion des 70 ans du National Health Service (NHS) au Royaume-Uni, cet article réfléchissait à l’orientation stratégique de la politique en matière de personnel infirmier, tout en se demandant dans quelle mesure les infirmières et infirmiers sont à même de réaliser leur plein potentiel en tant qu’agents de changement dans la construction d’un avenir meilleur pour les soins de santé (Nurses as change agents for a better future in health care : the politics of drift and dilution. Health Econ Policy Law. 2018;13(3-4):475-49). Cette publication affirme qu’encore aujourd’hui, l’orientation stratégique pour les soins infirmiers reste influencée par la trajectoire politique fixée au début du NHS, et que cette trajectoire doit être repensée en intégrant l’avis du personnel infirmier dans la conception, mais aussi dans la mise en œuvre de la politique de santé. De plus en plus de données démontrent les avantages pour les patients et le personnel infirmier lorsque des infirmières et infirmiers qualifiés, au sommet de leur art, sont déployés pour fournir les soins nécessaires aux patients dans des services dotés d’équipes et de ressources suffisantes. Des données démontrent également la valeur apportée par le personnel infirmier dans les décisions en matière de prise en charge clinique. Pourtant, une grande partie de ces données n’est pas exploitée. Au contraire, certaines sont même ignorées. La politique reste fragmentée, motivée par des contraintes financières court-termistes et un sous-investissement dans des soins de haute qualité. Le personnel infirmier doit se faire entendre et utiliser les données probantes pour infléchir les échanges avec le public, les décideurs et les politiques, afin de construire un avenir meilleur pour les soins de santé.
Des études sont nécessaires pour en savoir plus sur le rôle du jugement professionnel dans les méthodes de dotation en personnel ou dans la prise de décision. En Angleterre et au Pays de Galles, une étude de ce type a montré que...
Naseer Ahmad (Manchester, Royaume-Uni)
Le Dr Ahmad est directeur clinique de la stratégie de réduction des amputations à Manchester (Manchester Amputation Reduction Strategy, M.A.R.S.).
1 000 amputations de membres inférieurs sont pratiquées chaque année dans le Grand Manchester (GM), dont la moitié pourrait être évitée. Le parcours vers l’amputation commence par un ulcère mal soigné chez les patients présentant un diabète, une artériopathie périphérique, une maladie veineuse et un lymphœdème. Les programmes visant à réduire les amputations se concentrent généralement sur les patients diabétiques, alors que 50 % des amputations concernent des patients non diabétiques.
Le programme M.A.R.S. a pour objectif de réduire le nombre d’amputations majeures dans l’ensemble du Grand Manchester. Pour ce faire, une stratégie visant à prévenir, prendre en charge et guérir plus rapidement les ulcères chroniques du pied et de la jambe a été élaborée et mise en œuvre. Les ressources existantes sont redistribuées pour créer : un parcours patient unique à l’échelle locale ; un parcours coordonné de prise en charge des membres inférieurs ; et des équipes spécialisées dans le traitement des plaies (évaluation et traitement podo-vasculaire, chirurgies complexes ultradistales, « cliniques d’hygiène de vie » pour la prévention). Cette stratégie est éclairée par une « analyse de l’ensemble des systèmes » et un examen approfondi des services afin de garantir une transformation en fonction de la population.
L’objectif est de :
En résumé, le plan M.A.R.S. part du principe qu’une amputation est l’aboutissement d’un certain nombre d’étapes et que, par conséquent, il est nécessaire d’intervenir dans chaque phase de l’iceberg menant à l’amputation. Il faut à la fois améliorer la prise en charge et réduire les coûts en prévenant les ulcères chroniques et en les traitant de manière agressive.
Intervenants : Alberto Piaggesi présidait cette session interactive entre 3 spécialistes de différents domaines (recherche translationnelle, chirurgie plastique et droit) : Alexandra Marques, Franco Basseto et Giuseppe Turchetti
Alexandra Marques (Portugal)
En ce qui concerne les technologies durables, les matériaux biodégradables sont à privilégier. Ceci étant dit, l’extraction des matériaux biodégradables dans la nature passe parfois par des processus non écologiques. En outre, la dégradation complète des matériaux biodégradables peut prendre plusieurs années. Il est important de connaître l’empreinte carbone de chaque matériau. Par exemple, l’impression 3D pourrait réduire les déchets, tout comme le conditionnement dans des matériaux biodégradables.
D’un autre côté, en ce qui concerne les matériaux non biodégradables qui sont efficaces, il est possible qu’ils présentent des avantages lorsqu’ils sont évalués conjointement.
Franco Basseto (Padoue, Italie)
L’absence de récidive devrait être le critère le plus important dans la prise de décision et la recherche sur la cicatrisation des plaies. Les variables relatives à la durabilité ne sont pas incluses dans les essais comparatifs randomisés (ECR), et les projets autour des nouvelles technologies ne prévoient aucune règle en matière de durabilité.
L’hôpital produit une quantité importante de déchets au quotidien, y compris des plastiques, qui ne sont pas traités de manière adéquate. Nous devrions investir dans les soins à domicile, tels que la télémédecine, afin d’améliorer la durabilité tout en appuyant les stratégies centrées sur le patient.
À noter que la bureaucratie ne contribue pas au développement durable.
Giuseppe Turchetti (Italie)
Le développement durable est un développement qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre à leurs propres besoins.
D’un point de vue économique, la relation entre innovation et durabilité n’est pas simple. Les technologies créent des « patients chroniques », ce qui pourrait être considéré comme une menace pour la durabilité, avec les coûts qui en découlent.
Les publications traitant de l’évaluation économique consistent généralement en une analyse des coûts ; ce sont donc des études peu solides. Il serait préférable d’examiner le rapport coût-utilité, y compris la qualité de vie. Ces données ont un impact sur le remboursement des nouvelles technologies, ce qui retarde le déploiement de nouveaux appareils.
Les véritables innovations doivent démontrer à la fois leur innocuité, leur rentabilité et leur durabilité. La durabilité ne doit pas être considérée comme une contrainte, mais comme un objectif, et doit être intégrée dès le début du processus. Le cycle de vie du produit doit être pris en compte.
Intervenante : Sara Sandroni (Toscane, Italie)
Le triangle de l’évaluation des plaies reste un outil fondamental pour une évaluation complète qui englobe le patient, sa plaie, les bords de la plaie et la peau périlésionnelle.
Cette méthode identifie trois zones ou axes distincts, mais interconnectés, qui appellent des approches différentes...
La cause, la durée et l’état de la plaie, ainsi que tout facteur biopsychosocial susceptible d’entraver la cicatrisation, doivent également être pris en compte.
Cet outil souligne le rôle clé de la peau périlésionnelle dans la cicatrisation des plaies et la macération. En effet, un exsudat excessif peut freiner une fermeture complète. D’ailleurs, l’excès d’exsudat est associé à un large éventail de problèmes :
Par conséquent, il est essentiel à la fois de traiter la cause de l’exsudat excessif (par exemple, via une compression dans le traitement des ulcères de jambe veineux) et de protéger la peau périlésionnelle. Voici la liste des principaux ingrédients qui protègent la peau dans les produits barrières. Tous présentent des avantages et des inconvénients...
En ce qui concerne les ulcères de jambe, la prise en charge de la peau périlésionnelle repose sur l’utilisation d’une compression optimale et de produits constituant une barrière cutanée, et sur l’évaluation adéquate de la stase et de la dermatite de contact.
Ce panel réunissait cinq intervenants de différents horizons : personnel infirmier (Alison Hopkins, Paulo Ramos, Georgina Ritchie), dermatologue (Elena Conde) et chirurgien vasculaire (Manj Gohel).
Tous ont répondu par l’affirmative. Ils ont expliqué que les ulcères de jambe impliquent une altération de la microcirculation, associée à une plus grande filtration capillaire, et, sous l’effet de la pesanteur, une augmentation de la pression intraveineuse. Par conséquent, même en l’absence d’un reflux ou d’une cause obstructive, un état d’hypertension veineuse peut apparaître, entravant la cicatrisation de la plaie. L’expression « ulcères hydrostatiques » a été proposée pour désigner les plaies de la jambe associées à différentes étiologies et qui correspondent à cette description.
Cette catégorie comprend les patients présentant une obésité, une immobilisation, des plaies traumatiques, des plaies postopératoires, des plaies atypiques (vascularite, pyoderma gangrenosum)... De plus, en particulier chez les patients âgés, plusieurs facteurs de prédisposition peuvent être présents. Il convient également d’envisager les plaies aux étiologies multiples et les plaies chez les patients multimorbides.
Malgré le nombre restreint de données publiées en faveur de la compression dans le traitement des ulcères de jambe non veineux, la pratique clinique en matière d’ulcères traumatiques et de plaies atypiques dues à un pyoderma gangrenosum, à une nécrobiose lipoïdique, à une vascularite ou à un ulcère de Martorell montre que cette méthode peut favoriser la cicatrisation des plaies.
Les effets de la compression sur les plaies de la jambe sont, entre autres : la diminution de la filtration capillaire ; l’augmentation du drainage lymphatique local ; la réduction de l’inflammation et l’augmentation de la circulation artérielle. Ces bénéfices peuvent inciter à recommander la compression, sauf contre-indication (à savoir principalement l’artériopathie périphérique sévère ou l’insuffisance cardiaque sévère). En revanche, en cas d’artériopathie périphérique légère ou d’insuffisance cardiaque légère, la compression peut présenter un bénéfice. La compression pourrait être considérée comme le meilleur traitement anti-inflammatoire et anti-pesanteur face aux ulcères de jambe.
C’est ainsi qu’en plus des indications de plus en plus nombreuses, même les contre-indications traditionnelles telles que la cellulite sont devenues des indications de la compression. Une étude récente a montré que non seulement la mise en place d’une compression synchronisée avec l’antibiothérapie n’augmente pas le risque de propagation de l’infection, mais ce traitement réduit l’inflammation, l’œdème et peut donc diminuer le risque d’ulcères secondaires.
Quand elle est adaptée en fonction des besoins de chaque patient et systématiquement administrée en complément du traitement étiologique indiqué face à chaque ulcère de jambe, la généralisation de la compression peut considérablement accélérer la cicatrisation.
C’est pourquoi il convient de reconnaître et d’encourager l’art et la science de la compression. Des directives trop strictes suscitent des craintes et s’avèrent délétères. Nous devons favoriser une pensée critique.