Coup d’œil du congrès SKIN SUMMIT 2025

Orateur : Pr. Fisher 

Contexte : La présentation couvrira plusieurs "courtes histoires"/domaines de recherche :

•Le grisonnement des cheveux et le mécanisme sous-jacent.

•Un modèle de souris humanisé développé, potentiellement utile pour l'étude de la repigmentation dans le vitiligo.

•Une nouvelle compréhension de la signalisation de l'AMP cyclique et de son rôle dans la régulation de la voie pigmentaire.

•Le phénotype des cheveux roux, la phéomélanine et les naevi.

•De nouvelles perspectives issues du monde clinique concernant les risques.

•Les conditions de dyspigmentation, potentiellement liées à l'agrégation de protéines de type amyloïde avec la mélanine, qui seraient des composants très courants des affections d'hyperpigmentation.

Vie de pigmentation induite par les UV : processus complexe et fortement régulé

• L'exposition aux UV déclenche une cascade de réactions cutanées complexes. Tout commence par des dommages à l'ADN des kératinocytes, activant la protéine p53. Celle-ci stimule la voie POMC, entraînant la libération d’α-MSH et de β-endorphine (figure 1).

• L'α-MSH agit ensuite sur le récepteur MC1R des mélanocytes, activant la voie de l'AMP cyclique et MITF, principal régulateur de la pigmentation. Finalement, les mélanosomes pigmentés migrent vers les kératinocytes, offrant une protection contre les UV (via une coiffe périnucléaire). 

• Dépendance au soleil : L'exposition aux UV produit aussi la β-endorphine, qui pourrait induire une dépendance au soleil. Cette dépendance pourrait expliquer la persistance d'une haute incidence de cancers cutanés.

• Cheveux roux : Le phénotype des cheveux roux est lié à des variants non fonctionnels du récepteur MC1R, bloquant la réponse protectrice au soleil. Cela accroît le risque de dommages UV et de mélanomes, mais cela peut avoir été salvateur à certains moments de l'évolution humaine.

Grisonnement des cheveux induit par le stress

• L'hypothèse selon laquelle le stress induit le grisonnement des cheveux est une idée présente depuis des siècles. Des travaux récents confortent cette idée en montrant que le grisonnement lié à l’âge traduit surtout la disparition progressive des cellules souches de mélanocytes (MSCs) nichées dans la « bulge » du follicule pileux.

• Dans un modèle murin, divers stress – contrainte physique, stress chronique imprévisible ou nociception intense – provoquent une poussée durable de poils blancs au cycle pilaire suivant. Une seule injection de résinifératoxine (RTX), un algogène puissant, suffit : trois semaines plus tard, les nouveaux poils sont dépigmentés. Ces animaux présentent dans le sang une élévation des corticostéroïdes et de la noradrénaline, signatures du double déclenchement : axe cortico-surrénalien et système nerveux sympathique. Fait révélateur, administrer un antalgique (buprénorphine) qui bloque la perception de la douleur empêche la décoloration : c’est donc bien la sensation de stress, et non RTX en lui-même, qui lance le processus.

• Le chaînon clé est la voie adrénergique β2 : la suppression génétique du récepteur β2 sur les MSCs annule le blanchiment, alors que l’inactivation du récepteur aux glucocorticoïdes reste sans effet. L’afflux de noradrénaline force ces cellules normalement quiescentes à se différencier prématurément ; devenues pigmentées, elles entrent ensuite en apoptose. Chaque épisode de stress érode ainsi le stock de MSCs et, quand il est épuisé, les cheveux poussent définitivement blancs.

• Sur le plan thérapeutique, ces données laissent entrevoir l’intérêt de bêta-bloquants doux – appliqués localement (shampoing) ou administrés par voie générale sous une forme bien tolérée – pour freiner l’activation sympathique et préserver la réserve de cellules souches pigmentaires.

• Un nouveau modèle de souris humanisé, basé sur des greffes issues de cellules souches pluripotentes induites (iPSC), permet d'étudier la repigmentation du vitiligo. Des cellules T CD8 spécifiques détruisent les mélanocytes épidermiques mais épargnent les cellules souches du follicule pileux.

• Ces greffes produisent de la peau et des poils humains pigmentés. L'objectif est de contrôler la migration et la différenciation des mélanocytes depuis le follicule pileux pour optimiser la repigmentation. Une différenciation trop précoce pourrait empêcher une migration efficace. 

• Ce modèle permet d'étudier la migration et la différenciation des mélanocytes pour favoriser la repigmentation efficace, avec des implications thérapeutiques majeures pour le vitiligo.

Nouvelle compréhension de la voie cAMP dans la pigmentation

• On considérait longtemps la cascade « UV → α-MSH → MC1R → AMPc → PKA → CREB → MITF » comme le schéma complet de la mélanogenèse. Cette vue s’avère trop simpliste : entre PKA et CREB intervient un relais essentiel, la famille des kinases SIK 1/2/3. En situation normale, SIK phosphoryle la protéine CRTC et la retient dans le cytoplasme (figure 4). Lorsque PKA inhibe SIK, CRTC gagne le noyau, se fixe à CREB et décuple l’activation de MITF – véritable interrupteur de la production de mélanine.

• Chez la souris dépourvue de MC1R (pelage roux), une crème à la forskoline (qui élève l’AMPc) fonce le poil, mais pénètre mal la peau humaine. Or un simple inhibiteur topique de SIK déclenche la même pigmentation, sans nécessité d’activer PKA : la transcription de MITF s’élève malgré l’absence de phosphorylation de CREB. Bloquer PKA n’annule donc pas l’effet d’un inhibiteur de SIK, confirmant que la branche SIK-CRTC-CREB suffit à elle seule pour stimuler MITF.

• Parce que SIK agit comme pivot de la signalisation AMPc dans de nombreux tissus (mélanocytes, monocytes, hépatocytes…), ses inhibiteurs représentent une cible médicamenteuse prometteuse. Leurs faibles capacités de pénétration systémique limitent les risques d’effets secondaires, ouvrant la voie à des formulations topiques. Reste à optimiser leur diffusion dans la peau humaine afin d’exploiter ce mécanisme pour moduler la pigmentation ou traiter d’autres pathologies cutanées.

Rôle carcinogène de la phéomélanine (figure 5) 

• Des travaux sur la souris montrent que la phéomélanine – le pigment roux produit lorsqu’il manque l’activité MC1R – favorise le mélanome : lorsqu’on active la mutation oncogénique BRAF V600E, les souris noires, riches en eumélanine, développent seulement de petits nævi stables, alors que jusqu’à la moitié des souris rousses évoluent vers un mélanome invasif (figure 5).

• Si l’on rend ces souris rousses albinos en supprimant la tyrosinase (donc toute synthèse de mélanine), le risque tumoral disparaît, prouvant que la phéomélanine ou sa voie de biosynthèse est intrinsèquement cancérogène, indépendamment des UV.

• Chez l’être humain, le génotype « roux » (variants MC1R non fonctionnel) confère lui aussi un risque accru de mélanome sans qu’il soit nécessaire d’invoquer les dommages solaires, probablement via une production accrue de ROS et les mutations de l’ADN qui en résultent.

Naevi invisibles 

• Chez les sujets à peau claire, le nombre de nævi visibles augmente à mesure que la carnation s’éclaircit ; pourtant, chez les personnes rousses, cette comptabilisation chute brutalement, alors même que leur risque de mélanome demeure élevé. L’explication avancée est que les roux possèdent beaucoup de nævi, mais qu’ils restent « invisibles » : la phéomélanine qu’ils contiennent n’est perceptible à l’œil nu que lorsqu’elle est très concentrée.

• Cette idée a été confirmée dans le modèle murin BRAF V600E : les souris noires développaient des lésions pigmentées bien détectables, tandis que les souris rousses paraissaient indemnes. En introduisant un gène rapporteur GFP, les chercheurs ont révélé sous le microscope un grand nombre de nævi clonaux jusque-là indétectés — environ dix fois plus que chez les souris noires — corrélés à un risque tumoral accru. Un éclairage UV in vivo et, surtout, un inhibiteur de SIK capable de convertir la phéomélanine en eumélanine (pigment noir) ont rendu ces lésions immédiatement visibles.

• Des nævi discrets, découverts fortuitement lors d’excisions chez des patients à peau claire, montrent que ce phénomène ne se limite pas aux sujets roux : il est lié à l’équilibre eumélanine/phéomélanine propre aux phototypes clairs. Ainsi, de nombreux nævi peuvent passer inaperçus tout en pesant sur le risque de mélanome, d’où l’importance de méthodes de détection adaptées.

• Différences d'expression génique : L'analyse de l'ARN unicellulaire (single cell RNA-seq) des mélanocytes de souris rousses et noires montre que bien que la plupart des séquences d'expression génique soient partagées, il existe une petite branche qui les discrimine, ce qui pourrait corréler avec les risques élevés et faibles de mélanome.

UVA et mélanome (figure 7ab)

• Les UVA amplifient de manière significative le mélanome chez les souris rousses. Une dose raisonnable d'UVA a entraîné une pénétrance de 100 % du mélanome chez les souris rousses. 

Cependant, chez les souris albinos rousses (sans phéomélanine), la même dose d'UVA n'a pas augmenté l'incidence du mélanome, ce qui confirme que la phéomélanine est essentielle à la carcinogenèse induite par les UVA. Ce mécanisme est lié à la génération d'espèces réactives de l'oxygène (ROS).

• Implications pour la prévention : La protection contre les UVA dans les écrans solaires aux États-Unis est jugée insuffisante comparée à l'Europe. Une protection ciblant la phéomélanine est nécessaire, car elle possède une activité cancérigène mesurable même en l'absence d'UV.

Maladie de Parkinson, L-DOPA, phéomélanine et mélanome (figure 8)

• Depuis longtemps, on observe une association entre la maladie de Parkinson (MP) et le mélanome sans en comprendre les raisons. L’hypothèse actuelle incrimine la L-Dopa, molécule clé du traitement antiparkinsonien : elle est non seulement précurseur de la dopamine, mais aussi intermédiaire essentiel de la phéomélanogenèse. Chez les peaux claires, l’augmentation de phéomélanine pourrait donc accroître la cancérogenèse mélanocytaire.

• Un exemple frappant l’illustre : chez un homme roux de 70 ans récemment traité par L-Dopa, on a constaté une véritable « explosion » de nouveaux mélanomes. Des expériences menées sur des souris rousses porteuses de la mutation BRAF V600E confirment ce lien : la L-Dopa double le nombre de tumeurs, tandis qu’elle reste sans effet chez des souris albinos dépourvues de phéomélanine.

• Sur le plan mécanistique, la phéomélanine — même sans rayonnement UV — génère des dimères de cyclobutane pyrimidine (CPD), marqueurs de lésions géniques. L’administration de L-Dopa augmente significativement ces CPD dans les noyaux cellulaires, soulignant un dommage oxydatif direct.

• Enfin, une vaste cohorte suédoise a validé ce lien : l’incidence du mélanome s’élève de façon dose-dépendante avec la L-Dopa, indépendamment du diagnostic de Parkinson. Ces données plaident pour une vigilance dermatologique accrue chez les patients clairs de peau sous L-Dopa et illustrent la dimension carcinogène de la phéomélanine.

Hyperpigmentation chronique : une nouvelle piste « amyloïde »

• On soupçonne désormais que la mélanine se dépose sur un échafaudage protéique de type amyloïde à l’intérieur des mélanosomes. Parmi ces protéines fibrillaires figurent Pmel et surtout l’α-synucléine, mieux connue dans la maladie de Parkinson. Si ces agrégats pigmentés s’accumulent dans l’épiderme ou le derme, ils sont souvent récupérés par des macrophages – un phénomène observé dans le lentigo solaire et le mélasma.

• Chez des souris transgéniques exprimant l’α-synucléine cutanée, une simple exposition aux UVA ou au peroxyde provoque une hyperpigmentation diffuse rappelant le lentigo. Ce résultat montre qu’un stress oxydatif peut activer la voie amyloïde et intensifier le dépôt de mélanine.

• L'autophagie semble jouer un rôle majeur. Chez des souris déficientes en autophagie, les lésions d'hyperpigmentation ne se produisent pas, mais la pigmentation devient hypopigmentée, suggérant que les mélanocytes sont "empoisonnés" lorsque l'agrégation se produit et que l'autophagie est déficiente. Il y a un équilibre entre la formation d'agrégats et la capacité des mélanocytes à les dégrader.

• Des analyses protéomiques et RNA-seq ont révélé des signaux de neurodégénérescence dans les mélanocytes hypopigmentés. Cela suggère une "neurodégénérescence de la peau" associée aux conditions d'hyperpigmentation liées à l'âge.

Orateur : Pr. Mauro Picardo 

Contexte : L'accent est mis sur l'interconnexion complexe entre diverses cellules cutanées (mélanocytes, fibroblastes, kératinocytes, sébocytes) et leur rôle dans le développement de ces affections dermatologiques. Pr Picardo présentera également quelques données sur le rôle de l'acide azélaïque et de la metformine dans la modulation des réponses cellulaires et inflammatoires.

Peroxisome Proliferator-Activated Receptors (PPARs) : Signalisation et Fonctions

• Ces récepteurs fonctionnent comme des facteurs de transcription avec des activités de récepteurs nucléaires. Selon le type de ligand, qu'il soit physiologique ou pro-inflammatoire, les PPARs sont capables de se transférer au noyau. En fonction de l'interaction entre l'activateur et le PPAR, différents groupes de gènes peuvent être activés (figure 1). 

• On distingue trois groupes de PPARs (figure 1) :

1) PPARα : Étudié pour le traitement de la dermatite atopique. Ses fonctions incluent la prolifération/différenciation cellulaire, la barrière épidermique cutanée, l'homéostasie des glandes sébacées (SG), les processus anti-inflammatoires, la mélanogenèse et la cicatrisation.

2) PPARβ/δ : Impliqué dans la survie, la migration et la différenciation cellulaire, la barrière épidermique cutanée, l'homéostasie des glandes sébacées et la cicatrisation.

3) PPARγ : Contrôle la prolifération/différenciation cellulaire, la barrière épidermique cutanée, l'homéostasie des glandes sébacées, les processus anti-inflammatoires et la lipidogenèse.

• Les PPARs ont une large gamme d'activités car ils contrôlent la prolifération, la différenciation cellulaire, le métabolisme cellulaire et la lipidogenèse. Des recherches visent à identifier des activateurs ou modulateurs spécifiques, en se concentrant sur leurs fonctions anti-inflammatoires et leur capacité à contrôler le métabolisme des lipides.

Mélasma

• Le mélasma est défini comme des taches brun clair à foncé, chroniques et hyperpigmentées, avec une disposition symétrique et des bords irréguliers sur la peau du visage ayant été exposée au soleil. Pr Picardo précise que cette définition est historique et que certaines hyperpigmentations parfois appelées mélasma pourraient être post-inflammatoires.

• La prévalence du mélasma est plus élevée chez les femmes (36,3%) que chez les hommes (~6%). Elle est particulièrement élevée chez les femmes âgées de 20 à 50 ans ayant les phototypes de peau Fitzpatrick III, IV et V. La situation est donc "plus active" chez les femmes d'âge fertile et de phototype foncé.

• Il a été décrit il y a plusieurs années que les mélanocytes des peaux affectées sont plus grands, plus dendritiques et plus riches en mélanosomes comparé aux zones non affectées. Cela suggère que l'activation des mélanocytes contribue au développement du mélasma.

Facteurs inducteurs du mélasma et rôle de l'inflammation

• Les principaux déclencheurs du mélasma sont les rayons ultraviolets et la lumière visible. Outre les UVB, les UVA longs (UVA1) et courts (UVA2) participent clairement à son apparition. Une protection solaire efficace doit donc combiner des filtres UVB, UVA et, si possible, des agents filtrant la lumière visible. En effet, les UVA comme la lumière visible pénètrent jusqu’au derme, voire plus profondément.

• Le mélasma est associé à une inflammation : augmentation de l'infiltrat lymphocytaire dans la peau lésionnelle, composé de cellules T CD4+, de mastocytes et de macrophages. Niveaux significativement élevés d'IL-17 et de COX-2 dans la peau affectée par rapport à la peau saine (figure 2).

• Le score MASI (Melasma Area and Severity Index), la fraction d'élastose solaire et la mélanine épidermique sont positivement associés à l'expression de COX-2. Des altérations de la membrane basale et une vascularisation accrue sont également observées.

Mélasma : rôle des fibroblastes sénescents

• Il a été démontré que les fibroblastes sénescents jouent un rôle dans le mélasma. La peau lésionnelle du mélasma contient davantage de cellules sénescentes dermiques, identifiées par le marqueur p16.

• Ces fibroblastes sénescents sont capables de produire des facteurs de croissance et des composants du SASP (Senescence-Associated Secretory Phenotype). Certains de ces facteurs de croissance peuvent activer les mélanocytes. Il est donc considéré que les fibroblastes pourraient avoir un rôle dans l'activation des mélanocytes au début du mélasma.

Mélasma et glandes sébacées : rôle de l'acide azélaïque

• Le mélasma apparaît préférentiellement sur des zones du visage comme les pommettes, le front et la lèvre supérieure, qui sont riches en glandes sébacées. L'hypothèse a été émise qu'il pourrait y avoir une corrélation entre l'apparition du mélasma et l'activité des glandes sébacées (sébum) et des sébocytes.

L’acide azélaïque pourrait constituer ce point de convergence :

• D’abord employé comme inhibiteur de la tyrosinase pour traiter les hyperpigmentations (dont le mélasma), il a ensuite été adopté contre l’acné, après que des patientes soignées pour leur mélasma ont rapporté une amélioration spontanée de leurs lésions folliculaires. 

• Son efficacité repose sur l’activation du récepteur nucléaire PPARγ, grâce auquel il atténue la réponse inflammatoire des kératinocytes face aux stimuli (notamment les UV). Par la même voie, il limite le vieillissement des fibroblastes induit par le PUVA.

Ainsi, l’acide azélaïque réduit l’inflammation, prévient la sénescence cellulaire et contribue à améliorer la qualité de la peau.

Influence des sébocytes irradiés par les UVA

• Des études ont démontrés qu'une exposition faible mais répétée aux UVA entraîne une apparence sénescente des sébocytes SZ95, une réduction du taux de prolifération et une expression de la bêta-galactosidase.

• Ces sébocytes exposés aux UVA sont capables de produire différents types de facteurs de croissance : POMC (Pro-OpioMelanoCortin), Endothéline-1 (EDN1), Stem Cell Factor (SCF), Basic Fibroblast Growth Factor (b-FGF), cytokines pro-inflammatoires.

• La coculture d'explants de peau avec des sébocytes SZ95 irradiés a entraîné une augmentation de la pigmentation et des modifications des fibroblastes. Le milieu conditionné provenant de sébocytes SZ95 irradiés a également modifié et activé l'activité des mélanocytes.

Ces données montrent qu’après des irradiations UV répétées, les sébocytes libèrent des facteurs de croissance qui stimulent la mélanogenèse (figure 3). L’effet ne passe pas seulement par un dialogue direct avec les mélanocytes : les sécrétions sébocytaires induisent aussi un phénotype sénescent chez les fibroblastes, altérant leur propre production de cytokines. Les fibroblastes ainsi « reprogrammés » synthétisent alors de nouveaux facteurs de croissance qui viennent, à leur tour, activer les mélanocytes.

Cette hypothèse expliquerait pourquoi le mélasma persiste malgré l’arrêt du soleil : une fois l’irradiation interrompue, les sébocytes continuent à sécréter ces facteurs de croissance pendant au moins dix jours.

Preuves in vivo et réseau pathogénique du mélasma

• Chez six femmes présentant un mélasma, le sébum a été prélevé par patchs absorbants sur les zones lésionnelles (L) et non lésionnelles (NL). Dans les sites atteints, il a été observé : une surexpression de p53, des niveaux accrus d’α-MSH, une augmentation de l’endothéline-1 (EDN1), du stem cell factor (SCF) et du b-FGF.

• Ces médiateurs sont exactement ceux que les sébocytes libèrent in vitro après exposition aux UV, montrant qu’in vivo, les sébocytes activés sécrètent des facteurs de croissance capables de stimuler les mélanocytes. Ce mécanisme explique la prédilection du mélasma pour les zones du visage riches en glandes sébacées.

En résumé, Pr Picardo décrit un réseau pathogénique dans lequel les UVA, la lumière visible, les UVB et la pollution activent simultanément sébocytes, kératinocytes, fibroblastes et cellules endothéliales. Les sébocytes ainsi stimulés accroissent leur production de facteurs pro-mélanogènes et pro-inflammatoires, intensifient la lipogenèse et expriment des marqueurs de sénescence. Ces médiateurs agissent surtout sur les fibroblastes dermiques, qui, à leur tour, libèrent davantage de facteurs de croissance pigmentogènes et de signaux de sénescence. L’action conjuguée des sébocytes et des fibroblastes active alors les mélanocytes, augmentant l’expression et l’activité de la tyrosinase ainsi que la production de pigment, y compris au niveau dermique. Le mélasma résulterait donc de cette interaction complexe entre les principales cellules cutanées.

Acné et métabolisme

Sébocytes, acné et voie mTOR

• Chez les personnes souffrant d’acné, la protéine mTOR est surexprimée dans la peau. Cette suractivation, associée à des médiateurs pro-inflammatoires, pousse les cellules souches des glandes sébacées à se comporter moins comme des sébocytes matures et davantage comme des kératinocytes, favorisant ainsi la formation de comédons.

• On observe alors un métabolisme du glucose déréglé, une forte production d’IL-8 et une nette sensibilité à l’insuline : celle-ci stimule la lipogenèse, augmente les acides gras mono-insaturés, active mTOR et accentue l’inflammation – autant de facteurs qui aboutissent à un « sébum de type acné ».

Rôle de PPARγ et intérêt du NAC-GED0507 

• Les sébocytes peu différenciés présentent un faible taux de PPARγ et un fort signal mTOR. En appliquant localement le modulateur spécifique NAC-GED0507, on réactive PPARγ : les sébocytes reprennent une différenciation normale, la signalisation mTOR (pS6) diminue, l’IL-1α et la peroxydation lipidique reculent.

• Chez les patients acnéiques, ce traitement s’accompagne d’une hausse de PPARγ, d’une baisse de pS6 et d’une réduction globale de l’inflammation cutanée.

α-MSH, UV et dérèglement métabolique 

• L’α-MSH, hormone impliquée dans la pigmentation, peut-elle aussi activer mTOR et stimuler l’absorption de glucose via la voie PI3K. Les UV accentuent encore ces dérèglements, rappelant certains changements observés dans le mélasma.

Metformine : une piste thérapeutique

• La metformine, connue pour réguler le métabolisme glucidique, freine la mélanogenèse et atténue les signes de sénescence cellulaire. En application topique :

- à 15 %, elle fait baisser le score MASI du mélasma après huit semaines ;

- à 30 %, son efficacité rivalise avec la crème triple combinaison, tout en provoquant moins d’effets secondaires.

Ainsi, en modulant le métabolisme du glucose et la réponse cellulaire au stress, la metformine pourrait devenir un traitement prometteur pour le mélasma.

CONCLUSION

En résumé, le mélasma résulte d'une interaction complexe où la lumière visible, les UVA, les UVB et la pollution activent les glandes sébacées, les fibroblastes et les kératinocytes. Toutes ces cellules sont capables de produire des facteurs qui ciblent les mélanocytes. Ces facteurs, combinés à une modification du métabolisme du glucose des cellules suite à une exposition accrue aux UV, conduisent à une hyperactivation qui génère une production accrue de mélanine.

Il est important de considérer que différents types de troubles pigmentaires pourraient être modulés par une voie métabolique, ce qui ouvre une nouvelle frontière et une nouvelle façon d'appréhender comment la peau peut modifier son métabolisme pour induire une protection contre tout danger potentiel.

Orateur : Pr. Hee Young Kang (HYK) 

Contexte : Pr HYK rappelle que les facteurs extrinsèques tels que les rayons UV et la pollution de l'air réduisent le vieillissement cutané (figure 1). Ce vieillissement est caractérisé par des rides, un relâchement cutané, une pigmentation mouchetée (ou tachetée) et des problèmes d'hypopigmentation. L'un des principaux mécanismes en cause est l'accumulation des Espèces Réactives de l'Oxygène (ROS), qui induisent la sénescence cellulaire. Ces cellules sénescentes jouent un rôle dans le développement des problèmes cutanés

Ordre de la sénescence cellulaire dans la peau 

Les travaux du Pr HYK sur la sénescence cutanée, menés avec le marqueur p16 INK4A, ont permis d’établir une chronologie claire : le vieillissement cutané s’amorce chez les fibroblastes, atteint ensuite les mélanocytes et ne touche les kératinocytes qu’en dernier.

• Fibroblastes : premiers à vieillir, ils deviennent p16 + dès 10-20 ans et leur proportion augmente régulièrement avec l’âge.

• Mélanocytes : leur sénescence apparaît plus tard, autour de 40-50 ans, surtout dans les zones photo-exposées, puis progresse avec l’avancée en âge.

• Kératinocytes : rares avant 60 ans, les cellules p16 + ne s’observent qu’à maturité avancée et principalement sur la peau exposée au soleil.

Effet des cellules sénescentes sur la pigmentation

• Lorsque notre peau présente un nombre accru de fibroblastes sénescents, la pigmentation augmente. C'est pourquoi, à l'âge mûr, lorsque nous avons un nombre croissant de fibroblastes sénescents, ces cellules peuvent augmenter la pigmentation.

• Les fibroblastes devenus sénescents libèrent un SASP, un cocktail de molécules qui stimule les mélanocytes et accroît la production de pigment. Cette sécrétion excessive contribue directement aux hyperpigmentations liées à l’âge, telles que le mélasma et le lentigo sénile.

Cibler les fibroblastes sénescents pour améliorer la pigmentation

Les lentigos séniles et le mélasma se caractérisent par une accumulation de fibroblastes sénescents p16 +. Ce surplus de cellules vieillissantes semble contribuer directement à l’hyperpigmentation observée dans ces lésions.

• Pour tester cette hypothèse des sénolytiques reconnus (ABT-263 et ABT-737) ont été appliqués sur des explants de peau de lentigo sénile. Ces composés déclenchent l’apoptose sélective des fibroblastes sénescents sans affecter les fibroblastes sains. Leur utilisation a nettement diminué la pigmentation épidermique ex vivo, suggérant qu’éliminer les fibroblastes sénescents peut constituer une approche prometteuse pour atténuer les hyperpigmentations liées au vieillissement.

• Pour traduire cette idée en pratique clinique, nous avons utilisé un appareil de radiofréquence par micro-aiguilles (RF). Le traitement par RF est utilisé pour le rajeunissement de la peau. Nous avons constaté que le traitement par RF peut réduire le nombre de fibroblastes sénescents dans notre peau.

Lorsque des patients atteints de mélasma ont été traités avec le traitement RF seul, celui-ci a pu améliorer le mélasma (figure 2). Comme on peut le voir, le nombre de fibroblastes p16+ a diminué et la synthèse de procollagène-1 a augmenté. Ces résultats sont associés à une diminution de la pigmentation épidermique et, naturellement, à une amélioration du mélasma.

• La rechute du mélasma après l’arrêt des thérapies classiques reste l’un des principaux écueils du traitement. Pour évaluer l’intérêt de la radiofréquence (RF) dans cette phase de maintien, un essai clinique prospectif a été conduit.

Tous les participants ont d’abord reçu un protocole standard associant acide tranexamique oral et crème (Melanon) combinée pendant deux à trois mois ; une fois l’éclaircissement obtenu, ce traitement a été suspendu. Les patients ont alors été randomisés : la moitié a bénéficié d’une séance mensuelle de RF durant six mois, l’autre moitié n’a reçu aucun soin supplémentaire.

Six mois après l’arrêt du traitement conventionnel, la pigmentation du groupe témoin était revenue à son niveau initial. En revanche, les patients traités par RF ont conservé le bénéfice clinique, confirmant la capacité de cette technique à prévenir les rechutes de mélasma.

• Ces essais cliniques indiquent qu’une prise en charge efficace du mélasma doit également cibler les fibroblastes sénescents (figure 3) : puisqu’ils participent à la photopigmentation, le traitement ne peut se résumer à l’inhibition des mélanocytes, mais doit inclure des stratégies visant à éliminer ou moduler ces fibroblastes vieillissants.

Vieillissement des mélanocytes

• À partir de 60-70 ans, notre peau renferme un nombre croissant de mélanocytes sénescents. Dans un modèle in vitro obtenu par irradiation UV, ces cellules expriment beaucoup moins de MITF, de tyrosinase et de RAB27A (marqueur de transport des mélanosomes) ; ils accumulent donc la mélanine au lieu de la transférer, ce qui perturbe la pigmentation normale.

• En co-culture, de jeunes mélanocytes réagissent aux fibroblastes âgés en fabriquant davantage de pigment, tandis que les mélanocytes sénescents restent inertes (figure 4). Plus ces derniers sont nombreux, plus la pigmentation globale diminue — un phénomène illustré par l’hypomélanose en goutte : dans les lésions, on compte moins de mélanocytes et ceux qui subsistent présentent des dendrites raccourcies et des amas de mélanosomes périnucléaires, signes caractéristiques de sénescence.

• Comme toutes les cellules vieillissantes, les mélanocytes sénescents émettent un SASP (cocktail de cytokines) qui accélère le vieillissement des voisines (figure 4). Leur sécrétion d’IP-10, par exemple, freine la prolifération kératinocytaire et favorise l’atrophie épidermique ; leur surnageant diminue filaggrine, loricrine et claudine-1, compromettant la barrière cutanée.

En résumé, les mélanocytes sénescents pigmentent mal et propagent le vieillissement autour d’eux (figure 5) ; ralentir leur sénescence ou éliminer ces cellules pourrait donc améliorer la fonction pigmentaire et la santé globale de la peau. 

• Les mélanocytes arrivant en sénescence complète basculent vers la glycolyse. En laboratoire, l’inhibition de cette voie par 2-désoxyglucose (2-DG) retarde la sénescence et améliore leur phénotype, confirmant l’importance du métabolisme énergétique.

• Le premier signe d’entrée en sénescence est cependant la perte d’autophagie : dès les premières heures d’UV, l’expression d’ATG7 (marqueur le plus précoce et le plus constant) diminue puis reste basse. Supprimer ATG7 accélère la sénescence et augmente la production de ROS. Nous avons donc testé la metformine, connue pour restaurer l’autophagie via ATG7 et limiter le stress oxydatif ; ajoutée durant les UV, elle relance l’expression d’ATG7, réduit les ROS et retarde le vieillissement des mélanocytes.

• Enfin, le stress oxydatif s’avère crucial : le marqueur SPP1, fortement abaissé dans les cellules sénescentes, favorise la production de ROS. Des antioxydants tels que le glutathion ou la N-acétylcystéine,administrés pendant les UV, freinent à leur tour l’apparition de la sénescence.

Autophagie, métabolisme et contrôle des ROS constituent donc trois leviers complémentaires pour préserver la longévité et la fonction pigmentaire des mélanocytes.

Take home messages/Conclusion

• La pigmentation est influencée par la sénescence cellulaire : les fibroblastes sénescents entraînent une hyperpigmentation et sont des cibles thérapeutiques clés pour les maladies hyperpigmentaires telles que le mélasma.

• Dans la peau âgée, les mélanocytes sénescents ont une production de pigments altérée et peuvent accélérer le vieillissement des kératinocytes.

• Le ralentissement du vieillissement des mélanocytes implique la restauration de la fonction d'autophagie et la réduction du stress oxydatif.

En conclusion, des traitements ciblés axés sur la reprogrammation métabolique et l'interaction entre les cellules âgées et le stress oxydatif pourraient être essentiels pour la pigmentation.

Contexte : Pr Chee Leok Goh a précisé qu'il n'allait pas parler de sciences fondamentales, mais plutôt tenter de corréler ces avancées à sa pratique clinique. Il a souligné l'importance de cette corrélation, car de nombreuses découvertes faites en laboratoire ne sont pas toujours applicables en clinique, ou ne fonctionnent pas du tout dans la pratique, ce qui justifie la nécessité de mener des essais cliniques. À titre d'exemple, il a mentionné un essai en cours sur la radiofréquence pour le traitement du mélasma.

Mélasma

• Le mélasma est une affection cutanée très fréquente, se caractérisant par des taches pigmentées sur le visage. Sa prévalence varie selon les régions du monde : en Asie, elle atteint 20 à 30 % des femmes, alors qu'elle touche environ 1 à 2 % chez les Caucasiens. Pendant la grossesse, ce chiffre grimpe à 30-50 %.

• Le diagnostic du mélasma est purement clinique, ce qui le rend complexe à traiter. En effet, aucun test de laboratoire ni biopsie ne permet un diagnostic précis. Historiquement classé en mélasma épidermique (plus facile à traiter) ou dermique, il est désormais reconnu principalement comme mélasma mixte, souvent résistant aux traitements classiques.

• Il a été décrit il y a plusieurs années que les mélanocytes des peaux affectées sont plus grands, plus dendritiques et plus riches en mélanosomes comparé aux zones non affectées. Cela suggère que l'activation des mélanocytes contribue au développement du mélasma.

Facteurs étiologiques

• Le mélasma est multifactoriel (figure 1). Parmi ces facteurs, on retrouve les facteurs génétiques, l'exposition au soleil (UV et lumière visible), et les influences hormonales telles que la grossesse, la contraception orale et le traitement hormonal substitutif.

• D'autres facteurs comme les cosmétiques, certains médicaments, le stress et plus récemment la pollution atmosphérique jouent également un rôle important dans le développement du mélasma. Des études montrent une incidence plus élevée de troubles pigmentaires chez les personnes travaillant dans des environnements pollués.

Physiopathogénie : de l'ancien au nouveau paradigme

• Auparavant, le mélasma était vu comme un problème exclusivement lié aux mélanocytes, stimulés par la MSH activant le récepteur MC1-R et la tyrosinase pour produire la mélanine. Ce concept est aujourd'hui considéré comme dépassé.

• Actuellement, le mélasma est reconnu comme une affection multifactorielle, impliquant plusieurs mécanismes complexes (figure 2) : 

- Voies de signalisation complexes : Le pro-opiomélanocortine (POMC) de l'hypophyse peut libérer l'ACTH, l'αMSH et la β-endorphine. La MSH, via l'AMPc et la Protéine kinase A, stimule le récepteur MC1-R.

- Récepteurs découverts récemment : De nouveaux récepteurs stimuleraient les mélanocytes. Parmi ceux-ci figurent les récepteurs opioïdes, les récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone. Ceux-ci sont présents non seulement dans l'épiderme mais aussi en quantité accrue dans le derme.

- Facteurs liés aux fibroblastes : Les fibroblastes sécrètent des facteurs de croissance (ex: bFGF et endothéline-1) qui stimulent les mélanocytes. Des études ont montré que les niveaux de protéines αMSH et l'expression du SCF provenant des fibroblastes sont plus élevés dans la peau de mélasma.

- Rôle du stress oxydatif : L'irradiation UV peut activer la p53 et les espèces réactives de l'oxygène (ROS), qui à leur tour activent la PKA via l'AMPc et la peroxydation lipidique.

- Activation du plasminogène tissulaire (TPA) : Le TPA, via le Ca2+, peut activer la PKC, influençant également la pigmentation.

Nouveaux facteurs pathogéniques du mélasma (figure 3)

• Voie Wnt : cette voie de signalisation joue un rôle essentiel dans la pigmentation cutanée. Elle régule la différenciation des mélanocytes et la production de mélanine. Cette voie contrôle directement l’expression du MITF, gène clé dans la régulation des mélanocytes.

• Vascularisation : Le mélasma est associé à une augmentation de la vascularisation cutanée. Tous les patients atteints de mélasma n'ont pas des taches homogènes ; certains présentent de très petits capillaires (télangiectasies) associés à la pigmentation, suggérant une composante vasculaire.

Des études ont identifié une forte présence du VEGF et d’autres marqueurs vasculaires (facteur VIII) dans les lésions pigmentées. Le traitement de ces facteurs vasculaires pourrait améliorer le contrôle du mélasma

• Mastocytes : Les mastocytes sont présents en plus grand nombre dans les lésions de mélasma. L’acide tranexamique, efficace contre le mélasma, réduit la pigmentation ainsi que la densité des mastocytes et des vaisseaux sanguins dans les lésions.

Rôle de la lumière visible (bleue) dans la pigmentation (figure 4)

• La lumière bleue visible joue un rôle significatif dans la pigmentation, particulièrement chez les phototypes de peau foncés. Cette pigmentation est durable, persistant jusqu'à six mois.

• L'Opsine-3 (OPN3) est le récepteur clé activé par la lumière bleue, entraînant une activité accrue de la tyrosinase et une pigmentation prolongée. Actuellement, les antioxydants sont utilisés en prévention, en attendant des protections spécifiques contre la lumière visible.

Le mélasma : Un trouble du photovieillissement et une maladie chronique 

• Le mélasma est désormais considéré comme un trouble du photovieillissement chronique, caractérisé par des modifications cutanées comme une vascularisation accrue et des altérations de la membrane basale. Aucun traitement définitif n’existe à ce jour ; le but thérapeutique est de contrôler durablement la pigmentation grâce à une approche combinée.

Approches thérapeutiques et agents topiques (figure 5) 

Le traitement du mélasma vise à cibler simultanément de multiples mécanismes impliqués dans les troubles de l'hyperpigmentation.

• Protection solaire : elle demeure essentielle. Les antioxydants sont recommandés, en attendant des écrans solaires adaptés à la lumière visible, particulièrement pour les phototypes IV et V.

• Traitements systémiques : L’acide tranexamique (TXA) oral est actuellement considéré comme l’un des traitements les plus efficaces. Il améliore significativement les cas récalcitrants de mélasma en réduisant la pigmentation, bien que le mécanisme précis reste à clarifier (hypothèses : effet sur la vascularisation et potentiellement sur les mastocytes). Les études sur l'acide tranexamique topique ont montré des résultats mitigés, certaines ne montrant pas d'amélioration, tandis que d'autres le jugent comparable à l'hydroquinone.

• Agents topiques : de nombreux agents topiques, y compris des prescriptions et des cosmétiques, sont disponibles. 

- Hydroquinone (HQ) : Pilier du traitement, inhibe la tyrosinase et dégrade les mélanosomes. Souvent interdite en OTC.

- Méquinol : Dérivé de l'HQ, moins irritant, probable inhibiteur compétitif de la tyrosinase.

- Rétinoïdes (comme la Trétinoïne) : Analogues de la vitamine A, modulent la prolifération cellulaire, la différenciation, l'apoptose et ont des effets anti-inflammatoires.

- Acide Kojique : Métabolite fongique qui inhibe la tyrosinase en chélatant le cuivre.

- Arbutine : Dérivé de l'HQ sans effets mélanotoxiques, inhibe la tyrosinase et la maturation des mélanosomes.

- Niacinamide (Vitamine B3) : Inhibe le transfert des mélanosomes des mélanocytes vers les kératinocytes, réduisant ainsi la pigmentation. Peut être utilisée seule ou en combinaison avec la N-acétyl glucosamine.

- N-acétyl glucosamine : Inhibiteur de la glycosylation de la tyrosinase, réduisant la mélanogenèse.

- Acide Ascorbique (Vitamine C) : Antioxydant, réduit la DOPA oxydée et interagit avec les ions cuivre de la tyrosinase.

- Réglisse (Glycyrrhiza glabra) : Utilisée en cosméceutiques, avec des propriétés anti-inflammatoires, antivirales, antimicrobiennes. La glabridine inhibe la tyrosinase ; la liquiritine provoque la dépigmentation par dispersion de la mélanine.

- Soja : Active le récepteur PAR-2 sur les kératinocytes, médiant le transfert des mélanosomes.

- Acide Azélaïque : Un acide dicarboxylique qui peut être utilisé.

- Cystéamine (Cysteamine cream) : Un composé thiol qui inhibe la tyrosinase. Des études ont montré une réduction significative de l'indice MASI et de l'indice de mélanine. Bien qu'efficace, elle est coûteuse et a une odeur désagréable d'œuf pourri.

- 2-MNG (2-méthoxy-1,4-naphthoquinone) : Un nouveau composé qui se lie et inactive les précurseurs intermédiaires de la mélanine (DOPAquinone, DHICAQ, DHIQ), bloquant ainsi la formation de pigments. C'est un produit en vente libre. Des produits combinés l'incluent avec d'autres agents comme le rétinol et la niacinamide.

• Procédures esthétiques : Les lasers et autres appareils lumineux peuvent induire une hyperpigmentation post-inflammatoire ; ils sont donc limités aux cas vasculaires spécifiques. Les peelings chimiques peuvent être utiles pour éliminer les cellules pigmentées superficielles, mais nécessitent une attention particulière.

Orateur :  Pr. Jean Krutmann 

1. L'Exposome : un concept holistique 

• L'exposome est un terme "à la mode" qui a été inventé par le Dr. Christopher Wild en 2005. Ce concept est né en réaction à la disparité des fonds de recherche et de l'attention qui étaient principalement accordés à la génomique à cette époque.

La définition fournie par Wild est la "totalité de toutes les expositions auxquelles un individu est soumis de la conception à la mort". En d'autres termes, il s'agit de l'ensemble des facteurs non génétiques auxquels nous avons été exposés dans notre vie.

L'exposome prend également en compte la séquence temporelle des expositions tout au long de la vie. 

Le concept est holistique, considérant l'environnement comme un système complexe (figure 1). Il met en évidence que de multiples expositions, plutôt qu'une seule, sont nécessaires au développement d'un phénotype. Le développement d'outils et de technologies de mesure, comme les appareils portables, a grandement facilité la capacité à couvrir avec une grande précision les situations d'exposition.

L'exposome est actuellement divisé en 3 grands sous types d’exposome (figure 1) : internal, specific external et general external exposome. Ce dernier comprend les facteurs plus pertinent au niveau cutané notamment : les radiations solaires, la pollution atmosphérique et les changements climatiques. 

• Le "skin aging exposome" (exposome du vieillissement cutané) a été défini comme "la totalité de tous les facteurs non génétiques contribuant au vieillissement extrinsèque de la peau". Ces facteurs incluent la lumière naturelle du soleil, différents types de pollution atmosphérique, l'exposition à la fumée de cigarette, les facteurs nutritionnels, la température, et d'autres.

2. Facteurs exposomiques et vieillissement cutané 

De plus en plus de recherches sont menées sur l'exposome du vieillissement cutané. Pr Krutmann s'est intéressé à ce domaine et a résumé les preuves existantes dans un article de revue, catégorisant les facteurs exposomiques importants pour le développement des phénotypes de vieillissement cutané en quatre domaines principaux (rayonnement solaire, pollution atmosphérique, facteurs climatiques, nutrition). La présentation se concentrera sur la pollution atmosphérique et les facteurs climatiques, moins étudiés que le rayonnement solaire.

Pollution atmosphérique et peau

• La pollution atmosphérique affectant la peau est principalement liée à l'exposition aux particules fines (PM2.5), leur petite taille permet de pénétrer la peau et y causer inflammation et vieillissement prématuré. Les particules ultrafines (UFP) peuvent également jouer un rôle mais impact et leur part dans la pollution totale sont encore à l'étude. Les PM10 sont moins directement impactantes pour les couches profondes de la peau car leur taille importante limite leur pénétration. Il s'agit d'un problème mondial, pertinent non seulement dans les grandes villes comme Delhi, Mumbai ou Mexico, mais aussi en Europe (Paris, Londres, Allemagne). 

• Des études de cohortes longitudinales basées sur la population sont généralement la meilleure approche pour comprendre l'impact sur la santé des facteurs environnementaux. La première étude de ce type, publiée en 2010 par Andrea Vierkötter et al. a examiné la relation entre l'exposition aux particules aériennes et le vieillissement extrinsèque de la peau. Cette étude, menée sur une cohorte de femmes allemandes âgées, a révélé des ratios de cotes très élevés indiquant une association entre la suie (équivalente aux particules de diesel) et les particules associées au trafic avec les signes de vieillissement cutané de la face, en particulier les taches pigmentaires (lentigo actiniques) sur le front et les joues, ainsi que des associations significatives avec les rides. Depuis lors, ces résultats ont été corroborés par de nombreuses études épidémiologiques dans différentes régions du monde, et il est généralement admis que l'exposition chronique à la pollution atmosphérique liée au trafic est associée à l'hyperpigmentation faciale.

Preuves mécanistiques de l'effet de la pollution sur la pigmentation

• Des études ont démontré un lien causal. L'institut du conférencier a publié une recherche utilisant le "Düsseldorf Pollution Patch Test". Ce test consiste à appliquer de manière topique une mixture standardisée de particules de diesel sur de la peau humaine ex vivo ou in vivo (volontaires sains) pendant 10 jours. Il a été observé que la peau fonce suite à une augmentation de la mélanine.

• Le mécanisme sous-jacent est médié par le stress oxydatif. L'application de particules de diesel entraîne une augmentation des dommages oxydatifs (tel que la peroxydation lipidique). Cette réponse de bronzage induite par les particules de diesel peut être réduite ou complètement empêchée par l'application topique d'antioxydants.

• Ce phénomène s'observe aussi chez les animaux, comme le mélanisme industriel (par exemple, des serpents de mer devenant noirs dans l'eau polluée, où la mélanine lie les métaux lourds toxiques, qui sont ensuite éliminés lorsque l'animal mue). Ceci est similaire aux mécanismes de protection observés dans la peau humaine. 

• Il est important de noter que l'apparition des signes de vieillissement cutané lié à la pollution du trafic n'est pas médiée par un effet systémique (inhalation), mais plutôt par une exposition directe à la surface de la peau.

• Ces découvertes ont des applications translationnelles pour l'industrie cosmétique, notamment pour les études de validation de revendications. Le patch test peut être utilisé pour tester des produits cosmétiques ou des compléments nutritionnels contenant des antioxydants.

Facteurs climatiques et peau

• Le changement climatique et l'augmentation des températures sont une préoccupation croissante pour la communauté dermatologique. Bien que les effets sur la santé aient été largement étudiés pour les maladies cardiovasculaires, pulmonaires et les troubles mentaux, peu de choses sont connues sur les effets sur la peau.

• Une étude épidémiologique a été menée en Inde (dans le cadre de la cohorte CASAI : Climate, Air Pollution and Skin Aging in Indian women) sur 1500 femmes indiennes vivant dans différentes villes (Delhi, Mumbai, Bangalore) avec des niveaux de pollution et des augmentations de température ambiante variés. Cette étude a révélé une association significative entre l'effet combiné de la température ambiante et de l'humidité relative et le développement de phénotypes de vieillissement cutané, tels que les macules hyperpigmentées sur le front et diverses rides. Ces associations persistent même après ajustement pour l'exposition au soleil, l'âge biologique et la pollution atmosphérique. L'indice de chaleur (heat index) apparaît comme un facteur environnemental significativement associé au vieillissement cutané du visage.

Preuves mécanistiques de l'effet de la chaleur et l'humidité sur la pigmentation

• Les preuves mécanistiques étaient initialement rares en raison de l'absence de modèles physiologiquement pertinents (les modèles existants utilisaient des températures trop élevées, reflétant un choc thermique plutôt qu'une augmentation ambiante).

• Un modèle de peau humaine ex vivo a été développé où la peau est exposée à des augmentations de température physiologiquement pertinentes (par exemple, de 31°C à 35°C ou 37°C) avec une humidité relative élevée. Ce modèle a montré une augmentation dose-dépendante de la pigmentation cutanée sur une période de 10 jours, en particulier à 35°C et 37°C.

• Le mécanisme sous-jacent est très similaire à celui de la pollution : le stress oxydatif (augmentation des produits de peroxydation lipidique et des dommages oxydatifs à l'ADN). L'application topique d'un produit cosmétique contenant des antioxydants (vitamine C, vitamine E et acide férulique) a pu réduire complètement l'augmentation de la pigmentation induite par la température et l'humidité.

• Ces découvertes ont des implications importantes pour l'industrie cosmétique, permettant de valider les revendications de protection contre les effets néfastes liés au changement climatique.

3. Syndrome de Cockayne et vieillissement cutané accéléré

Pr Krutmann a ensuite abordé un autre domaine de recherche : les syndromes de déficience de la réparation par excision de nucléotides (NER) comme modèles d'accélération du vieillissement cutané.

Cockayne Syndrome B (CSB)

• Le syndrome de Cockayne (CS) est un trouble multisystémique rare, principalement causé par des mutations dans le gène CSB. Les patients atteints de CS ont une espérance de vie considérablement réduite (moyenne de 13 ans). Ils présentent, outre des symptômes cutanés (hypersensibilité aux UV, perte de graisse sous-cutanée), un nanisme contractif et des anomalies neurodéveloppementales progressives sévères. Actuellement, il n'existe pas de traitement efficace pour le syndrome de Cockayne.

• L'équipe du Pr Krutmann a émis l'hypothèse que la protéine CSB pourrait avoir des fonctions biologiques au-delà de son rôle bien connu dans la réparation de l'ADN nucléaire induite par les UV. Ils ont découvert que la CSB se localise au centrosome et interagit avec les enzymes HDAC6 et MEC17, qui sont cruciales pour l'acétylation et la méthylation des microtubules. Une déficience en CSB entraîne une perturbation de l'autophagie (un processus de recyclage cellulaire).

Études chez la souris et corrections pharmacologiques 

• Des études sur des souris déficientes en CSB exposées aux rayons UVA ont montré un phénotype cutané dramatique : perte quasi-complète de la graisse sous-cutanée, fibrose cutanée marquée et épaississement de l'épiderme (acanthose). Au niveau moléculaire, on observe une réaction inflammatoire (augmentation de TNFα, IL1β), une expression accrue de gènes liés à la fibrose (fibulin-1, collagen 1α1) et une accumulation de marqueurs d'autophagie (P62). 

• L'hypothèse était que ce phénotype résultait de la perturbation de l'acétylation des microtubules et des problèmes d'autophagie. Pour corriger cela, ils ont ciblé l'acétylation des microtubules pharmacologiquement en inhibant les désacétylases histones (HDAC).

Ils ont utilisé le SAHA (Vorinostat), un inhibiteur pan-HDAC approuvé par la FDA. Le traitement de fibroblastes de peau humaine primaires de patients CSB avec SAHA a normalisé l'acétylation des protéines et l'accumulation des marqueurs d'autophagie. Une étude d'intervention sur des souris déficientes en CSB traitées avec SAHA dans l'eau de boisson a montré une récupération presque complète du phénotype cutané. La graisse sous-cutanée a été préservée, le développement de la fibrose a été empêché, et les marqueurs moléculaires sont revenus à des niveaux normaux.

• Cette découverte a été qualifiée de "changement de paradigme", car elle identifie une nouvelle fonction importante des protéines CSB dans l'acétylation des protéines et la régulation de l'autophagie. Ces conclusions ont été validées dans trois espèces (humains, souris, C. elegans).

Ciblage du phénotype cérébral du CSB

• Bien que les problèmes cutanés soient importants, la qualité de vie et l'espérance de vie des patients CSB sont principalement affectées par leur phénotype cérébral (micocéphalie, démyélinisation, déficience intellectuelle sévère). 

• Les modèles animaux existants ne reflètent pas adéquatement le phénotype cérébral. L'équipe du Pr Krutmann a donc développé des approches alternatives utilisant des cellules souches pluripotentes induites humaines (iPSC), dérivées de patients ou génétiquement modifiées. À partir de ces iPSC, ils ont développé des neurosphères pour étudier les premiers stades du développement cérébral embryonnaire. Ils ont évalué la prolifération, la migration cellulaire, la différenciation neuronale et la formation de réseaux neuronaux.

Ils ont observé que les neurosphères déficientes en CSB ne montraient pas de différences significatives de prolifération, mais une diminution significative de la capacité de migration cellulaire.

• Ce défaut de migration était lié à des problèmes d'acétylation des microtubules et d'autophagie, et a pu être sauvé par un inhibiteur plus spécifique de la HDAC6, la Tubacin A (le SAHA n'étant pas bien toléré dans ces modèles).

Cependant, le traitement par inhibiteur de HDAC n'a pas réussi à sauver d'autres phénotypes, comme l'activité électrique accrue et irrégulière observée dans les réseaux neuronaux. Cela suggère que le traitement par inhibiteur de HDAC ne sera qu'une partie d'un traitement efficace pour les patients atteints du syndrome de Cockayne B.

• L'équipe explore également l'utilisation d'organoïdes cérébraux dérivés d'iPSC pour étudier des stades ultérieurs du développement cérébral. Après 40 jours, les organoïdes déficients en CSB sont beaucoup plus petits, présentent des anomalies structurelles et une activité électrique très différente (plus de pics, rythme plus irrégulier). Des recherches sont en cours pour voir si l'inhibition de HDAC peut améliorer ces phénotypes.

4. Perspectives translationnelles pour l'industrie cosmétique

La modulation des mécanismes épigénétiques dans le vieillissement cutané est un domaine encore sous-développé, et l'équipe est ouverte à la collaboration avec l'industrie cosmétique pour explorer ces pistes.

Orateur : Pr. Thierry Passeron 

Contexte : Introduction du Pr Passeron présentant les principales longueurs d'ondes du spectre solaire auxquelles nous faisons face au quotidiens (UVB, UVA2, UVA1, lumière visible et infrarouge) et rappelant que plus la longueur d'onde est importante plus la pénétration dans la peau est profonde. Il précise que ces longueurs d'ondes ont à la fois des effets propres et des effets en communs (overlapping effects). 

Au-delà des UV qui sont au centre des débats et dont les effets sur la peau sont bien connus, quel est l'impact de la lumière visible (LV) ? Comment la considérer/positionner au sein de nos recommandations de photoprotection ?  Le but de la présentation était de passer en revue les données existantes concernant les conséquences de la LV sur notre peau. 

Rappel concernant les UVs

• Le photovieillissement peut-être induit par les UVB et les UVA, les mécanismes** sont les suivants : 
  • UVB : action superficielle sur les kératinocytes et les mélanocytes, avec notamment des dégâts au niveau de l'ADN nucléaire
  • UVA (constants dans l'année) : action superficielle et profonde qui va également toucher les fibroblastes et l'ADN mitochondriale
• Le SPF traduit uniquement la protection contre les UVB hors les UVA sont les plus délétères. Les spécialistes doivent donc apprendre aux patients et aux non spécialistes à regarder l'indice UVA autant ou plus que le SPF, et dans certains cas l'indice lumière visible.

Généralités concernant la lumière visible (LV)

• Caractéristiques de la lumière visible : moins énergétique que les UVs, pénètre profondément (au-delà du derme)
• La lumière visible (LV) constitue à la majorité du spectre solaire, et comme les UVs, comprend différentes longueurs d’ondes (≈ couleurs). On peut logiquement penser que celles-ci ont un impact différent sur la peau.
• Nous avons aujourd’hui assez de recul et de données pour évaluer l’impact réel de la lumière visible sur la peau.

Photovieillissement et lumière visible (LV)

• L’action** des UVs au niveau de la peau se traduit par une augmentation du stress oxydatif (ROS), des mutations de l'ADN mitochondrial des fibroblastes, une activation des métalloprotéases matricielles (MMPs), une dégradation du collagène et une diminution de sa synthèse (Krutmann, JID 2021) ==> matrice extra-cellulaire abimée = apparition de rides.
• On sait aujourd’hui que ce photovieillissement induit par les UVs est principalement lié au stress oxydatif. Plusieurs études ont démontré que la LV peut induire du stress oxydatif in vitro mais également dans des modèles de peau reconstruite. 
• Plusieurs études ont démontré que la LV et (à un niveau inférieur) la lumière infrarouge sont capables d’induire un stress oxydatif (= ROS) (premier paramètre). Bien que ce stress oxydatif reste inférieur à celui induit par les UVs, il confirme la participation de la LV au process de photovieillissement. 
• Le second paramètre déterminant dans l’induction de la pigmentation est l’énergie associée à la longueur d’onde : les lumières de haute énergie du spectre visible (lumière bleue) induisent plus d'hyperpigmentation.

Conclusion (photovieillissement) : nous pouvons à ce jour affirmer que la LV induit le stress oxydatif, favorise la libération de MMP et la réduction de la production de collagène. Malgré la faible quantité de données sur LV et skin-aging (pas de démonstration animal ou clinique), les résultats in vitro solides suggèrent donc que la LV participe au process de photovieillissement (à un degré moins important que le UVs).

Pigmentation et lumière visible (LV)

• Mahmoud et al. (JID, 2010) ont montré que la LV induit une hyperpigmentation chez les phototypes 4 à 6 mais pas sur les peaux plus claires. Cette pigmentation LV-induite était plus intense et plus durable (jusqu'à 3 mois) que la pigmentation UV-induite.
• Ramasubramaniam et al.  (PPSc, 2011) ont confirmé cette observation avec la lumière solaire. Ils ont montré que les UVs et la LV ont un effet complémentaire dans l'induction de l'hyperpigmentation. 
• Dans une étude publiée en 2014 Pr Passeron a montré qu'au sein du spectre de la LV, la lumière bleue-violette est responsable de l’hyperpigmentation.  Cette observation a été confirmé dans étude plus récente (JEADV 2023). Cette étude montrait également un rôle léger de la lumière verte, mais pas d'effet de la lumière jaune ou rouge. 
• Cette réponse est dose dépendante et durable (jusqu’à 3 mois). Les patients étaient exposés à des doses physiologiques ≈ 1h-1h30 d'exposition l'été à l'heure du repas (donnée importante pour les troubles pigmentaires tels que le mélasma). Il faut donc faire comprendre au patient qu'un repas au soleil = assez de lumière visible pour aggraver le mélasma (donc y compris avec crème solaire  si celle-ci ne comprend pas de protection contre la LV). 
• La détection de la lumière bleue se fait via le récepteur à l’OPSIN3 (par opposition aux UVB qui passe par une voie impliquant P53). 

L'OPSIN3 fonctionne donc comme un capteur de la lumière visible. La mélanogénèse induite par l'OPSIN3 est dépendante du calcium et active ensuite CAMKII, puis CREB (kinase régulée par des signaux extracellulaires) et p38, ce qui conduit à la phosphorylation du MITF et, finalement, à l'augmentation des enzymes de la mélanogénèse : la tyrosinase (Tyr) et la dopachrome tautomérase (Dct). De plus, la lumière bleue induit la formation d'un complexe protéique stable formé par la tyrosinase et la dopachrome tautomérase (fig 1). 

Ce complexe multimérique Tyr/P se forme principalement dans les mélanocytes à peau foncée et induit une activité tyrosinase prolongée, ce qui explique l'hyperpigmentation durable observée uniquement sur les peaux de phototype III et plus après irradiation par la lumière bleue.

• Ces résultats ont été confirmé dans une étude plus récente montrant que l'hyperpigmentation liée à la lumière bleue est médiée par CaMKII et une signalisation via ERK (une MAPK) (fig 2). Cette étude a également montré une voie de signalisation jusqu'alors inconnue par laquelle la lumière bleue régule la biologie des mélanocytes : cette voie conduisant à une inhibition de l'autophagie via une activation de la clusterine (CLU) pourrait être une cible thérapeutique potentielle pour la pigmentation induite par la lumière visible (bleue). 

• La metformine topique a récemment fait l'objet d'études pour ses effets mélanopéniques et son utilisation potentielle dans le mélasma. Par son blocage de CLU, elle pourrait stimuler l'autophagie (= dégradation des mélanosomes). Elle présente donc un intérêt potentiel dans le traitement de la pigmentation induite par la VL. 

• Les appareils électroniques émettant également une lumière bleue (de faible intensité : 420-490 nm), l'exposition cumulative a suscité des inquiétudes, en particulier dans des cas tels que le mélasma, où la peau est plus réactive. Cependant, une étude publiée en 2019 (JAAD) a montré qu'une exposition à court terme et à haute intensité à un écran (8 heures/jour pendant 5 jours à 20 cm) n'aggravait pas le mélasma. Bien que peu probables, les effets à long terme ne peuvent être totalement exclus. A noter que la lumière bleue émise par les écrans est 100 à 1000 fois moins intense que celle émise par le soleil ! 

   

• En conditions physiologiques normales, seuls les types de peau 3 et supérieurs réagissent à la lumière visible. Cependant, dans les cas de mélasma, de lentigo solaires, d’hyperpigmentation post-inflammatoire (acné, post-opératoire, autres...), tous les types de peau, y compris les peaux claires, réagissent et la condition s'aggrave si les patients sont exposés à la lumière visible.
• Cependant, dans notre vie quotidienne, nous sommes aussi exposés aux rayons UVB et UVA. Plusieurs articles ont démontré de manière assez logique que l'exposition aux rayons UVA et à la lumière visible a un effet additif. 

La conclusion claire est donc que, en particulier pour la pigmentation, si nous voulons vraiment protéger nos patients, nous devons combiner une protection contre les rayons UVA longs et la lumière visible.

Photoprotection et lumière visible (LV)

• Les données in vitro ont montré que la voie impliquée n'est pas celle du stress oxydatif. Il est donc impossible de protéger contre l'ensemble des effets de la LV uniquement par des antioxydants. Ces derniers peuvent être efficace pour lutter contre le processus de vieillissement cutané, mais ce n'est pas le cas pour prévenir la pigmentation induite par la LV. La seule solution actuellement efficace sur la pigmentation LV-induite consiste à empêcher les photons d'atteindre les récepteurs libres : nous avons donc besoin d'un écran physique, c'est-à-dire un produit teinté. 
• La protection contre la LV peut aussi être bénéfique dans certaines photodermatoses telles que l'urticaire solaire (induit par UVB, UVA et LV) ou encore les porphyries (dont le spectre d'absorption se situe à 400-410nm).
• Tous les patients ne nécessitent pas forcément un SPF50+ : notamment les hauts phototypes et les personnes peu exposées (finlandais etc..). Il est donc primordial d'adapter la photoprotection !
• Il est bien connu que les UVB affectent principalement les peaux claires, provoquant des coups de soleil. Ce qui est moins connu, c'est que les UVA, en particulier les UVA longs, ont un impact sur tous les types de peau, contribuant à la pigmentation, à l'inflammation et au stress oxydatif. De nombreuses personnes à la peau foncée pensent qu'elles n'ont pas besoin de photoprotection, estimant que le risque de cancer de la peau est faible. Mais l'exposition au soleil provoque également des troubles de la pigmentation, un vieillissement cutané prématuré et des photodermatoses. Si les peaux claires ont besoin d'une protection UVB forte, tout le monde a besoin d'une protection UVA efficace (figure 3). De plus, en ce qui concerne la lumière visible, ce sont principalement les peaux foncées qui ont besoin d'une protection. Une bonne protection solaire est donc essentielle pour tous, non seulement pour prévenir le cancer, mais aussi pour la santé globale de la peau.

Quid des antioxydants ? 

Sur le plan de la pigmentation, le rôle photoprotecteur des antioxydants contre la LV est controversé et les preuves insuffisantes. Les études montrent que les antioxydants ont des effets limités ou modérés, les formes topiques peuvent être efficaces in vivo, en particulier contre les UVA1 + VL. Les modèles ex vivo ne confirment pas l'efficacité des antioxydants tels que la NAC.

Études in vivo :

1. Antioxydants oraux (J Drugs Dermatol. 2019 et Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2019.)

• Peuvent réduire légèrement la pigmentation induite par la VL.
• Réduction observée uniquement à la dose la plus élevée.

2. Antioxydants topiques (Photochem Photobiol. 2022)

• Réduction de l'érythème chez les types de peau I à III.
• Réduction de la pigmentation immédiate chez les types de peau IV à VI.
• Tendance à réduire la pigmentation au jour 7 (chez les types de peau IV à VI), mais sans signification statistique (p = 0,07).

Les filtres minéraux/barrières physiques : meilleure solution à l’heure actuelle contre la lumière visible

• Les produits contenant des oxydes de titane et des oxydes de fer préviennent l’hyperpigmentation induite par la LV.
• Ces produits ont pour inconvénient d’être teinté et leur couleur ne convient souvent pas aux peaux foncées, ce qui explique leur faible acceptation parmi les personnes les plus touchées par la pigmentation induite par la lumière visible. Il existe donc un besoin urgent de solutions de photoprotection inclusives adaptées aux personnes à la peau foncée.
• Des recommandations concernant la photoprotection LV seront publiées en septembre 2025.

Corrélation entre la transmission de la lumière visible et l’hyperpigmentation induite

• Le pVL-PF est une nouvelle interprétation du VL-PF original, permettant de comparer plus intuitivement les performances de différentes formulations contre l’hyperpigmentation induite par la lumière visible, sur une échelle de 0 à 100 %.
• La méthode in vitro, utilisant la mesure de la transmission de la lumière de 400 à 469 nm, est un bon outil prédictif pour évaluer l’efficacité photoprotectrice des écrans solaires contre la lumière visible.
• Cette méthode pourrait être utilisée pour sélectionner les formulations avant de passer à une évaluation in vivo.

Troubles pigmentaires et lumière visible

• Mélasma : La photoprotection doit inclure un filtre anti-LV. En effet, la combinaison des protections UVB + UVA + LV semble donner de meilleurs résultats dans la prévention de l'aggravation ou de la récidive du mélasma. 
• PIH : Peut-être induite par de faibles doses de lumière ambiante (y compris à travers les fenêtres). Seuls les protection opaque (jeans etc..) personne de prévenir la PIH. 
• Lentigo actinique : La protection UV + VL a donné des résultats nettement meilleurs que la protection UV seule, notamment : Indice de mélanine plus faible, réduction de la pigmentation épidermique, moins d'accumulation de mélanine, zone hyperpigmentée plus petite (après 60 jours).

Take home messages

• La lumière visible (VL) induit des espèces réactives de l’oxygène (ROS) dans la peau et peut contribuer au vieillissement cutané.
• La lumière bleue joue un rôle essentiel dans les troubles pigmentaires.
• Une photoprotection contre la lumière visible est indispensable pour certaines photodermatoses.
• Les écrans solaires teintés contenant des filtres minéraux sont la meilleure option pour se protéger contre la lumière visible.

Conclusion : La protection contre la lumière visible est indispensable dans les troubles pigmentaires et certaines photodermatoses. Elle pourrait également être bénéfique dans la prévention du vieillissement cutané.

Orateur : Pr. David Fisher 

Contexte : La présentation aborde brièvement l'impact de la lumière ultraviolette (UVA, UVB, UVC) et de la lumière visible sur la peau, qui peut entraîner des problèmes allant du photovieillissement bénin aux cancers de la peau. Il souligne que les écrans solaires actuels, bien qu'extrêmement efficaces pour la protection contre les coups de soleil et les UVB en contexte aigu, présentent une efficacité étonnamment faible ou insuffisante contre le risque de cancer de la peau, en particulier le mélanome. Ceci suggère qu'il y a plus de mécanismes en jeu que la simple protection UV.

Les SIK, évoquées brièvement la veille, sont un groupe de kinases jouant un rôle en aval de la signalisation des seconds messagers et ayant suscité l'intérêt de son laboratoire en raison de leur contrôle de la voie pigmentaire. 

1. Mécanisme de la voie SIK et pigmentation 

• Le professeur décrit clairement comment le chemin de signalisation des UV, impliquant les kératinocytes, le p53 et la MSH (Melanocyte-Stimulating Hormone) qui libère des signaux vers le mélanocyte, active la production de mélanine (figure 1). Il précise ensuite qu'un composant clé en aval de l'AMP cyclique dans cette réponse de bronzage est la voie de la kinase inductible par le sel (SIK) (figure 1).

Lorsque la SIK est active, elle phosphoryle la protéine CRTC, l'ancrant dans le cytoplasme. Lorsque la SIK est inactivée (par l'augmentation de l'AMP cyclique), la CRTC n'est plus phosphorylée, se déplace vers le noyau et devient un facteur de transcription, stimulant le MITF et toute la voie pigmentaire.

==> Les inhibiteurs de la SIK peuvent donc induire la pigmentation.

• L'application d'un inhibiteur topique de la SIK sur une souris rousse a suffi à activer l'expression du MITF et la voie pigmentaire, entraînant un passage de la phéomélanine à l'eumélanine, visible par une tache pigmentaire foncée. Cependant, il est important de noter que l'application de cette technologie pour l'assombrissement de la peau humaine est actuellement un domaine de recherche actif et n'est pas encore prête pour un usage pratique, en raison de la puissante barrière cutanée humaine. Des preuves ex vivo de pigmentation existent, mais les preuves in vivo sur la peau humaine sont très faibles et spécifiques.

2. Voie SIK et réparation de l'ADN 

• La voie SIK est impliquée dans d'autres processus importants, probablement liés évolutivement aux événements de signalisation en aval des dommages UV, tels que l'amélioration de la cinétique de réparation de l'ADN et les réponses de cicatrisation tissulaire.
• Une petite entreprise (SGO) a permis de synthétiser deux petits inhibiteurs de SIK longuement étudiés et actuellement en essai clinique : SLT-001 (Cyclamidine®) et SLT-008 (Adamidine®). 

Une étude ex vivo sur la peau humaine a montré que le pré-traitement avec SLT-001 ou SLT-008 avant l'exposition aux UVB conduit à une réparation accélérée des dimères de cyclobutane pyrimidine (CPDs), des marqueurs de dommages à l'ADN, 24 heures après l'exposition. SLT-008 est apparu plus puissant.

Ces résultats confirment que les inhibiteurs de SIK améliorent la cinétique d'une voie endogène de réparation de l'ADN, ne s'agissant pas d'un effet de filtrage UV. Par ailleurs, un inhibiteur de SIK inactif, SLT-043, a été utilisé comme contrôle négatif, et il n'a montré aucune altération de la cinétique des CPDs, validant la spécificité des résultats.

• La capacité à délivrer ces molécules à la peau humaine pour la réparation de l'ADN est jugée beaucoup plus facile que pour la pigmentation, et la pigmentation n'a pas été étudiée dans les analyses pour la réparation de l'ADN.

• Des études ont également montré que l'administration des inhibiteurs de SIK après l'exposition aux UV accélère également la réparation de l'ADN, avec une activité comparable à la photolyase, une enzyme connue pour aider à la clairance des adduits.

3. Voie SIK, MMP1 et réparation tissulaire 

• Une autre réponse significative aux UV est l'induction de la métalloprotéinase matricielle-1 (MMP-1), connue pour dégrader le collagène et l'élastine, contribuant à la perte d'intégrité tissulaire et au vieillissement.
• Des études in vitro sur des fibroblastes dermiques ont démontré que les inhibiteurs de SIK (SLT-001 et SLT-008) peuvent interférer de manière très significative avec l'induction de la MMP-1 induite par les UV, même à des doses relativement faibles.  Contrairement à la photolyase qui n'a pas d'effet sur la MMP-1, les inhibiteurs de SIK bloquent son induction.

Fait intéressant : l'ampleur de la réduction de la MMP-1 peut même descendre en dessous des niveaux de base, suggérant que les inhibiteurs de SIK pourraient également diminuer les niveaux basaux de MMP-1 associés au vieillissement.

4. Essais cliniques et application potentielles 

• Le premier d'une série d'essais cliniques a été mené avec l'application topique de SLT-001. Les résultats cliniques ont confirmé que le SLT-001 améliore significativement la cinétique de réparation de l'ADN après les dommages UV chez les patients, sans agir comme un filtre UV ni un écran solaire. Les niveaux de dommages ADN immédiats post-UV restent inchangés, mais la réparation est accélérée sur 24 heures.

Indirectement, une diminution de l'érythème (rougeur) induit par les UV a également été observée, probablement liée à l'amélioration de la réparation de l'ADN.

Le traitement avec l'inhibiteur de SIK a essentiellement bloqué l'induction prévisible de la MMP-1 après les UV.

• De plus, des études ex vivo sur la peau humaine ont montré que les inhibiteurs de SIK (comme le SLT-008) peuvent augmenter la production de collagène et d'élastine même en l'absence de dommages UV, un effet comparable à celui du rétinol, une référence de l'industrie.

Les inhibiteurs de SIK offrent donc une protection tissulaire comparable au rétinol, mais avec un profil de toxicité bien meilleur, évitant les irritations et les altérations histologiques souvent associées au rétinol.

Pr Fisher identifie plusieurs opportunités majeures pour le futur : 

• L'utilisation d'inhibiteurs de SIK en tant qu'agents uniques. L'entreprise SGO, cofondée par le professeur et Nathaniel Gray (qui a découvert ces inhibiteurs initialement en cherchant des molécules pour l'oncologie), possède un large portefeuille de plus d'une centaine d'inhibiteurs de SIK bien caractérisés avec diverses propriétés physico-chimiques.
• La combinaison des inhibiteurs de SIK avec le rétinol est une perspective très prometteuse. Cette approche pourrait permettre d'utiliser des doses beaucoup plus faibles de rétinol, réduisant ainsi sa toxicité tout en boostant l'activité bénéfique sur la peau. La toxicité de cette combinaison doit encore être étudiée in vivo.
• Les inhibiteurs de SIK, notamment SLT-001 et SLT-008, ont un excellent profil de sécurité avec une exposition systémique négligeable et sont désormais enregistrés comme ingrédients cosmétiques potentiels dans la base de données CosIng de l'UE. La spécificité des inhibiteurs topiques est jugée excellente, bien qu'il existe trois isoformes de SIK (SIK1, SIK2, SIK3) et que certains composés puissent cibler d'autres kinases à moindre mesure.

Conclusion/Take home messages 

Les inhibiteurs de petites molécules SIK, tels que SLT-001 et SLT-008, ont démontré des activités marquées sur :

• La cinétique de réparation de l'ADN. 
• La suppression de la MMP-1 après les UV.
• La suppression spontanée de la MMP-1 (liée au vieillissement chronologique) et des effets réciproques sur le collagène I et l'élastine.

Ces composés sont en phase de formulation finale pour usage clinique. L'effet de pigmentation, bien que d'un grand intérêt pour la protection contre le cancer de la peau, est une activité clairement séparable qui n'a pas été observée dans les études cliniques menées jusqu'à présent avec ces formulations, mais reste un domaine de recherche active pour de futures applications.