Bioderma Congress Reports Journée nationale multidisciplinaire de formation sur le prurit 2026

Intervenant : Serge Boulinguez

L'évaluation diagnostique d'un prurit repose sur un interrogatoire complet et ciblé associé à un
examen clinique poussé et si nécessaire un bilan biologique et radiologique.
L’interrogatoire est primordial. La chronologie du prurit oriente le diagnostic. Un prurit évoluant depuis plus de 6 semaines définit le caractère chronique. L'horaire de survenue est particulièrement évocateur : une recrudescence vespérale suggère une cholestase ou un lymphome de Hodgkin, tandis qu'une prédominance hivernale évoque une xérose. Le profil évolutif apporte également des informations cruciales : un prurit intermittent oriente vers une urticaire, un caractère paroxystique suggère une origine neurologique centrale, tandis qu'une symptomatologie continue évoque une pathologie néoplasique ou systémique. La localisation du prurit possède une valeur sémiologique majeure. Un prurit localisé peut révéler des neuropathies spécifiques : notalgie paresthésique, cheiralgie (C6, pouce), méralgie (L2-L3), prurit brachio-radial, ou atteinte unilatérale du cuir chevelu (C2-C3). Les membres inférieurs orientent vers une insuffisance rénale chronique ou un lymphome de Hodgkin. Une localisation au milieu du dos suggère également une insuffisance rénale chronique. L'atteinte palmoplantaire est évocatrice d'une cholestase. Le cuir chevelu peut témoigner d'une origine psychogène, tandis qu'une localisation génitale évoque un diabète, une carence martiale ou une origine psychogène. Une distribution en gants et chaussettes oriente vers une neuropathie des petites fibres. Les facteurs déclenchants doivent être systématiquement recherchés : prurit aquagénique, influence de la température, du stress, ou de l'effort (urticaire cholinergique ou chronique). L'interrogatoire explore les antécédents médicaux (lésions cutanées, voyages, exposition animale, profession, addictions), la présence de signes généraux ou d'altération de l'état général, et le contexte psychologique.

Les pathologies systémiques à évoquer incluent : dysthyroïdie, dysparathyroïdie, diabète, insuffisance rénale chronique, cholestase, infection VIH, parasitoses, hépatites virales, hémopathies, sclérose en plaques. Les traitements en cours, notamment morphiniques, et les thérapeutiques déjà essayées doivent être documentés. La notion de contage infectieux ou de rapports sexuels à risque peut orienter vers une cheyletiellose (acariens du chien ou chat) ou une infection sexuellement transmissible.

L'évaluation diagnostique d'un prurit repose sur un interrogatoire complet et ciblé associé à un
examen clinique poussé et si nécessaire un bilan biologique et radiologique.
L’interrogatoire est primordial. La chronologie du prurit oriente le diagnostic. Un prurit évoluant depuis plus de 6 semaines définit le caractère chronique. L'horaire de survenue est particulièrement évocateur : une recrudescence vespérale suggère une cholestase ou un lymphome de Hodgkin, tandis qu'une prédominance hivernale évoque une xérose. Le profil évolutif apporte également des informations cruciales : un prurit intermittent oriente vers une urticaire, un caractère paroxystique suggère une origine neurologique centrale, tandis qu'une symptomatologie continue évoque une pathologie néoplasique ou systémique. La localisation du prurit possède une valeur sémiologique majeure. Un prurit localisé peut révéler des neuropathies spécifiques : notalgie paresthésique, cheiralgie (C6, pouce), méralgie (L2-L3), prurit brachio-radial, ou atteinte unilatérale du cuir chevelu (C2-C3). Les membres inférieurs orientent vers une insuffisance rénale chronique ou un lymphome de Hodgkin. Une localisation au milieu du dos suggère également une insuffisance rénale chronique. L'atteinte palmoplantaire est évocatrice d'une cholestase. Le cuir chevelu peut témoigner d'une origine psychogène, tandis qu'une localisation génitale évoque un diabète, une carence martiale ou une origine psychogène. Une distribution en gants et chaussettes oriente vers une neuropathie des petites fibres. Les facteurs déclenchants doivent être systématiquement recherchés : prurit aquagénique, influence de la température, du stress, ou de l'effort (urticaire cholinergique ou chronique). L'interrogatoire explore les antécédents médicaux (lésions cutanées, voyages, exposition animale, profession, addictions), la présence de signes généraux ou d'altération de l'état général, et le contexte psychologique.

Les pathologies systémiques à évoquer incluent : dysthyroïdie, dysparathyroïdie, diabète, insuffisance rénale chronique, cholestase, infection VIH, parasitoses, hépatites virales, hémopathies, sclérose en plaques. Les traitements en cours, notamment morphiniques, et les thérapeutiques déjà essayées doivent être documentés. La notion de contage infectieux ou de rapports sexuels à risque peut orienter vers une cheyletiellose (acariens du chien ou chat) ou une infection sexuellement transmissible

La description qualitative du prurit possède une valeur diagnostique : des sensations de décharge électrique, brûlure, piqûre ou engourdissement suggèrent une origine neuropathique. L'intensité est quantifiée par des échelles validées (NRS, EVA, VRS, WINRS évaluant le prurit maximal et moyen des dernières 24 heures).

L'examen physique recherche des signes évocateurs : half-and-half nails (IRC), ictère, stigmates de cirrhose, adénopathies, organomégalies, anomalies thyroïdiennes, et réalise un examen neurologique.

Le bilan biologique de première intention comprend : bilan hépatique complet, calcémie (phosphorémie), TSH, numération formule sanguine, ferritinémie, LDH, CRP, glycémie, HbA1c, créatininémie, DFG et questionnaires d'évaluation de la dépression et de l'anxiété. Le bilan de deuxième intention, orienté selon le contexte, peut inclure : scanner thoracoabdomino-pelvien, TEP-scanner, sérologies VIH, hépatites B et C, hépatite A, CMV, EBV, avec éventuelle réévaluation scanographique à un an. Une biopsie cutanée avec immunofluorescence directe et étude des petites fibres peut s'avérer nécessaire. Le bilan biologique peut être complété par : tryptasémie, albuminémie, protidémie, dosages vitaminiques (A, B12, B9), examen parasitologique des selles, PCR helminthiases. Une IRM rachidienne ou cérébrale peut être indiquée en cas de suspicion de sclérose en plaques.

Intervenant : Guy Rostoker

Le prurit urémique représente une complication fréquente et invalidante de la maladie rénale chronique en particulier chez les patients dialysés. Sa prévalence en dialyse est estimée à 23,5 %, dont 5 % de formes sévères et 1,2 % extrêmement sévères. Contrairement aux conceptions anciennes, le prurit ne disparaît pas avec la dialyse, qu’il s’agisse d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale. Chez les patients atteints d’IRC non dialysée, la prévalence atteint 51 %, avec une fréquence particulièrement élevée aux stades préterminaux, faisant du prurit un marqueur de sévérité de la maladie rénale.
Cliniquement, le prurit prédomine au niveau de la tête, du thorax et des faces antérieures des jambes. Il constitue la quatrième cause de poids de la maladie chez les patients hémodialysés et altère significativement la qualité du sommeil, la santé psychique et physique.
La physiopathologie du prurit urémique est multifactorielle. Elle implique l’accumulation de toxines urémiques, une neuropathie périphérique, ainsi que des anomalies immunitaires caractérisées par un déficit en IL-2 et un état inflammatoire chronique.

Le dérèglement du système opioïde endogène joue un rôle central : augmentation des endorphines activant les récepteurs μ (favorisant le prurit) et diminution des dynorphines stimulant les récepteurs κ, ces derniers étant plus fréquemment exprimés chez les patients dialysés sans prurit. Les récepteurs opioïdes sont présents notamment sur toutes les cellules immunitaires de la peau et les kératinocytes.
La prise en charge thérapeutique a connu une véritable révolution avec l’arrivée de la Difelikefaline
(Kapruvia), un agoniste sélectif des récepteurs κ opioïdes périphériques. Les essais KALM-1 et KALM-2 ont montré une diminution significative du prurit, avec par exemple environ 50 % des patients qui présentent une baisse ≥ 3 points du score WI-NRS et une amélioration significative des troubles du sommeil : 52 % des patients présentaient des troubles sévères à l’inclusion, contre 5 % en fin d’étude chez les répondeurs. L’efficacité et la tolérance semblent bonnes avec notamment sans syndrome de sevrage rapporté ni de dépendance.

Sur le plan médico-économique, le traitement est jugé coût-efficace, avec un coût estimé à 20 euros par flacon, administré à chaque séance d’hémodialyse (trois fois par semaine).
Les autres thérapeutiques reposent sur les antihistaminiques, les émollients et l’optimisation des techniques de dialyse avec par exemple l'hémo absorption ou l’utilisation de nouvelles membranes plus performantes. Après ces mesures, si le WI NRS est inférieur à 3 on poursuit ces mesures symptomatiques et si le Wi NRS est supérieur à 4 on peut prescrire le Kapruvia avec une évaluation à 3 mois.

Un second agoniste des récepteurs κ, l’Anrikefon, d’efficacité comparable est en cours de développement. Son intérêt principal serait la possibilité de développer une forme orale, potentiellement adaptée à la dialyse péritonéale.

Le traitement par Difelikefaline reste actuellement peu prescrit en pratique clinique et un registre de suivi a été mis en place pour étudier son utilisation en vie réelle.

Intervenant : Jerome Gournay

Le prurit cholestatique constitue un symptôme fréquent et invalidant des maladies hépatobiliaires,
en particulier de la cholangite biliaire primitive (CBP), pathologie avec une cholestase importante utiliser pour évaluer le prurit cholestatique. Dans cette pathologie environ 80 % des patients rapportent un prurit, qui est souvent insuffisamment évalué et traité. Mais le prurit cholestatique s’observe dans de nombreuses autres affections hépato-biliaires comme les cholestases génétiques (PFIC, BRIC), la cholangite sclérosante primitive, les cancers hépatiques et biliaires notamment le cholangiocarcinome et le syndrome d’Alagille.

Le prurit sévère a un impact majeur sur l’état de santé et la qualité de vie. On peut l’évaluer en utilisant différentes échelles validées (EVA, WI-NRS, score 5-D intégrant durée, intensité, évolution, retentissement sur le sommeil et la vie sociale, le travail et la localisation), ainsi que sur des outils spécifiques pédiatriques (Itch-RO).

Les mécanismes physiopathologiques du prurit cholestatique sont complexes et reposent en partie sur l'accumulation d’acides biliaires et de phospholipides. On retrouve également une accumulation d’autotaxines et le lysophosphatidic acid (LPA) avec une corrélation entre leurs taux et l’intensité du prurit.
Un déséquilibre du tonus opioïde endogène est impliqué avec une augmentation des récepteurs μ opioïdes qui majorent le prurit, expliquant l’efficacité des antagonistes opioïdes comme la Naltrexone.
Des neurorécepteurs de la voie centrale comme la sérotonine et la dopamine interviennent également ce qui est suggéré par l’efficacité des agonistes sérotoninergiques comme l'ondansétron et le rythme circadien de la symptomatologie. De même, certaines cytokines, notamment l’IL-31 et le TGF-Bêta sont surexprimées en association avec l'activation immunitaire hépatique et systémique et pourraient moduler la sensibilité prurigène. En périphérie, l’activation de fibres C spécialisées du prurit, notamment via le récepteur MRGPRX4, participe à la transmission du signal.

La prise en charge thérapeutique repose sur des traitements ciblant ces différents mécanismes d’action et est définie selon les recommandations de l’EASL 2024. Elle propose en première intention chez l’adulte en association aux mesures conservatrices avec émollients et règles hygiéno diététiques, l'acide ursodésoxycholique (AUDC), la rifampicine et des traitements plus récents les fibrates ou agonistes PPAR (notamment le bézafibrate) et les IBAT (Ileal Bile Acid Transporter).
Les agonistes PPAR (peroxisome proliferator-activated receptors), dont le bézafibrate, réduisent la synthèse des acides biliaires et du cholestérol et augmentent leur transport. Les IBAT (Maralixibat, Odevixibat), récemment commercialisés, diminuent la réabsorption iléale des acides biliaires ( 90 % normalement absorbés). Ils ont l'AMM dans le syndrome d’Alagille et la PFIC.
De nouvelles approches ciblées, notamment les antagonistes du récepteur MRGPRX4, sont en cours d’évaluation.

Les avancées récentes, en particulier avec le bézafibrate et les IBAT illustrent l’intérêt d’une prise en charge guidée par les mécanismes du prurit.