Coup d'œil du congrès Groupe chirurgical 2024

 Dr Javiera PEREZ

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

Grâce à l’examen en microscopie ex vivo, le chirurgien réalise un examen ex temporane peropératoire des marges chirurgicales de l’échantillon cutané sans altération du tissu.

Pour utiliser le mode fluorescence, la pièce chirurgicale entière est trempée dans une solution d’agent fluorescent (orange d’acridine pour les noyaux, et agent de contraste vert type fast green ou acriflavine) et est rincée à l’acide acétique.

Le fragment cutané est monté entre deux lames de verre aimantées pour l’aplatir, ce qui améliore l’exhaustivité de l’examen des berges. Les champs de 32 X 25 mm sont acquis, et l’appareil travaille simultanément en mode de réflectance (longueur d’onde du laser de 785 nm) et en mode fluorescence (longueur d’onde du laser de 488 nm). Il produit des images de fusion et la coloration digitale des images reproduit une coloration par hématoxyline et éosine. Ces images peuvent être partagées avec l’anatomopathologiste.

L’usage de cette technique réduit le temps opératoire et le nombre de recoupes. Elle est déjà employée pour d’autres organes (pancréas, poumon), et en dermatologie elle trouve des applications pour le mélanome de Dubreuilh, les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes et le dermatofibrosarcome.

De façon très intéressante, la plateforme d’analyse ex vivo est compatible avec la sonde d’in vivo.

Dr Manu JAIN

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

Aux Etats Unis, les dermatologues et les anatomopathologistes lisent le confocal.

Dans le Dubreuilh : La prolifération mélanocytaire lentigineuse, file le long des annexes, effaçant parfois la basale, avec des ascensions pagétoides, isolées ou en thèques. La cytologie peut être épithélioïde, fusiforme ou encore de petits mélanocytes à noyaux hyperchromatiques et haut rapport nucléo-cytoplasmique.  Parfois peu visibles en coloration Hémalun Eosine (HE standard), ils sont repérables en immunohistochimie avec MelanA, SOX 10 ou PRAME. En histopathologie, on série des coupes colorées en HE verticales, en échantillonnant classiquement seulement 2 à 5% du prélèvement, alors qu’en confocal, on progresse horizontalement de façon continue dans la lésion à différents niveaux de gris.

Le diagnostic confocal de mélanome de Dubreuilh est posé avec une sensibilité de 76% et une spécificité de 85% si 2 critères mineurs (plus de 3 cellules jonctionnelles atypiques pour 5 champs, extension folliculaire, invasion dermique, absence de nid d’abeille élargi) ou 1 critère majeur (cellules pagétoides rondes de plus de 20 microns, perte de margination des papilles par des cellules brillantes) sont présents (ou 1 majeur 1 mineur).

Lorsque l’on observe des thèques sur une macule pigmentée du visage, il s’agit probablement d’un Dubreuilh.

La microscopie confocale permet également de suivre in vivo l’efficacité de l’imiquimod.

Sur le visage, on peut rencontrer 4 grands types fréquents de lésions bénignes, discriminées grâce à la RCM :

Dans le lentigo actinique, le patron en nid d‘abeille est conservé, sans atypie kératinocytaire, alors que dans le Dubreuilh, on voit un mélange de cellules brillantes. Au niveau basal, on ne distingue pas toujours l’hyperplasie mélanocytaire, parfois confondue avec les kératinocytes basaux hyperpigmentés. A la JDE, on voit une hyperdensité de papilles, marginées et les cordons brillants des crêtes épidermiques allongées parfois branchés.

La kératose séborrhéique : dépressions hyper-reflétantes en surface des pseudo comédons de kératine, en profondeur des pseudo kystes Patron pavimenteux réguliers de la couche épineuse. A la JDE, élargissement et abondance des papilles dermiques polymorphes formant des cordons interconnectés (string sign) s’arrêtent à la même hauteur. Vaisseaux dermiques en boucle/en épingle à cheveux parfois visibles.

La kératose actinique pigmentée : perte du patron en nid d’abeille dans la partie basale de l’épiderme traduisant les atypies kératinocytaires basales ; hyperkératose parakératosique de la couche cornée, avec cornéocytes dispersés, vaisseaux dilatés dermiques et fibres élastiques brillantes ondulées bien visibles dans le derme superficiel, caractéristiques de l’élastose solaire. Attention aux cellules dendritiques hyper-reflétantes qui peuvent être confondues avec des mélanocytes, mais correspondant aux cellules de Langerhans activées (plus petites, homogènes et sans disposition périfolliculaire préférentielle).

La kératose lichénoïde : Papilles à contour polycyclique géométrique entourées d’un halo brillant de cellules monomorphes (nombreuses cellules joufflues ou ponctuées brillantes : mélanophages et lymphocytes du derme superficiel). Persistance d’un patron régulier en nid d’abeille, cordons allongés, crêtes épidermiques projetant la jonction sous forme de bulbes.

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

On commence à présent à disposer d’une sémiologie RCM et LC OCT pour des entités de plus en plus variées : (présentations d’Hervé Garat, Marie Danset, Romain Samaran, Pr Mariano SUPPA notamment)

Rappel des caractéristiques du CBC en LC OCT :

• Mille-feuille pattern : feuilletage horizontal des massifs basaloïdes
• Bright rim : compression du collagène dermique sus jacent par le massif tumoral
• Clefting : dépôts de mucine périphériques correspondant à la fente de rétraction en histologie

Détermination du sous type de CBC en LC OCT :

• Superficiel : lobules hémisphériques connectés à l’épiderme
• Nodulaire : macronodules séparés de l’épiderme
• Infiltrant : nodules ramifiés

Aspect des cellules géantes multinucléées en imagerie in vivo cutanée superficielle : en histologie standard on connait bien l’aspect des cellules de Touton ; en imagerie in vivo on peut aussi identifier des structures cellulaires dermiques avec de multiples noyaux périphériques disposés en anneau (hyper-reflétant en RCM, brillantes en LC OCT). Cet aspect « de noyaux en anneau » se voit dans les xanthogranulomes mais également dans des tumeurs plus rares (2 cas de mélanome ont été présentés, particuliers par leurs cellules épithélioïdes géantes multinucléées).

Les histiocytes xanthomisés prennent quant à eux un aspect dermique floconneux.

Dans les xanthogranulomes, on retrouve : un aspect d’aires rondes séparées par de fins septa, des cellules géantes brillantes arrondies, à centre sombre entourés d’un anneau périphérique hyper-reflétant. Cet aspect correspond histologiquement à des papilles dermiques élargies et des crêtes épidermiques amincies avec présence d’histiocytes spumeux et de cellules géantes de Touton.

Les mélanophages : sont retrouvés dans les papilles dermiques sous forme de cellules isolées dodues (les plump cells en RCM)

On peut apprécier la nature kystique des lésions superficielles, et obtenir des renseignements sur l’épithélium de paroi (exemple de l’hidrocystome avec des cellules épithéliales cuboïdales bordant une masse hyporéflexive ovalaire à contours nette).

Pathologie bulleuse : L’examen LC OCT de lésions cliniquement bulleuses ou pré bulleuses permet d’apprécier l’architecture globale et le niveau de clivage :

-la présence d’un décollement, même infraclinique

- la hauteur du décollement au sein de l’épiderme ou au niveau de la jonction dermo épidermique (JDE)

- la dyskératose

Ainsi, lors d’une NET, on observe des niveaux de clivage étagés sur toute la hauteur de l’épiderme, des images de nécrose kératinocytaire, des zones de nécrose diffuse ou en partie débutante en zone périlésionnelle. On découvre qu’en peau « décollable » les signes majeurs LC OCT sont déjà visibles.

On peut ainsi espérer estimer la surface cutanée décollée-décollable avec les seuils que l’on connaît à 10 et 30%, ce qui a des conséquences thérapeutiques directes, et pouvoir orienter le patient vers la réanimation ou l’USC selon les cas.

Dans le SSSS, on retrouve un aspect de clivage superficiel avec des images de cellules linéaires.

Dans le pemphigus, on visualise les cellules rondes acantholytiques et le clivage intra épidermique avec persistance d’une JDE bien visible.

Dans le cas de maladies bulleuses, où le délai de prise en charge est corrélé à la survie, la LC OCT relativement facilement transportable, permet une orientation diagnostique au lit du malade et une décision immédiate.

Il s’agit encore de petites séries, mais les imageries obtenues ont une très bonne corrélation avec l’histologie standard.

Dr Jilliana MONNIER

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

Il existe actuellement plusieurs dispositifs commercialisés d’aide automatisée au diagnostic cutané, permettant la photographie corporelle totale.

Le Dr Jiliana Monnier a partagé son expérience d’utilisation d’un système 3D faisant partie de la plateforme d’imagerie du centre. A l’aide de 92 appareils photos acquérant en 10 secondes des plans 2D, la quasi-totalité de la peau du patient est photographiée en lumière polarisée et non polarisée. Un avatar numérique 3D 360°est reconstruit en 6 minutes.

Le cuir chevelu, les plis et les muqueuses ne sont pas analysées. Il existe encore des voies d’amélioration de prise de vue (problèmes de rotation, de chevelure, de luminosité et de rendu de couleurs).

Une assistance est fournie au dermatologue qui analyse les images :

- le naevogramme : il représente côte à côte toutes les lésions cutanées d’un individu, et permet une comparaison ‘en 1 coup d’œil’

- une comparaison des lésions dans le temps

- un algorithme de détection des changements

- un score d’évaluation de risque des lésions, généré par l'IA, en fonction de plusieurs filtres (couleur, variation de couleur, irrégularité des bords, contraste, plus long diamètre).

Il existe donc toujours une indication à :

• une deuxième étape de dermoscopie des lésions suspectes, même si l’utilisation de la lumière polarisée enlève la réflectance sur la peau, ce qui améliore l’analyse du patron sur les simples photos et la détection de changements minimes
• un contrôle externe, par l’utilisateur, des suggestions faites (un contrôle d’échantillonnage permet également de vérifier quelles images l’IA a utilisées pour établir son score)

Il existe une demande et une adhésion des patients pour ces techniques de détection. En France, où très peu d’appareils 3D sont actuellement en service, comme en Australie, où le système est plus largement implanté, on constate que les patients viennent de loin (hors de leur bassin de population) pour en bénéficier.

Actuellement il n’existe pas de cotation CCAM pour cet acte. C’est pour le moment l’acte de dermoscopie associé qui est valorisé. Toujours à titre de comparaison, en Australie, les patients déboursent jusqu’à 200 dollars pour cet examen, et aux USA jusqu’à 500 dollars dans le privé.

Plusieurs remarques ont été faites :

Il s’agit d’une installation nécessitant un vaste espace dédié, physique (la machine elle-même occupe 9m² en pièce aveugle avec environnement lumineux contrôlé) et numérique (images de 5 GB nécessitant des serveurs dédiés de stockage)

L’analyse des contenus générés est indispensable ; actuellement l’IA n’est pas entrainée sur de nombreux critères : âge, localisation, sexe, collisions, détection de changements bénins comme grossesse, folliculites, tatouages, apparition de kératoses séborrhéiques, etc…

Si le temps total de dermoscopie semble réduit par l’utilisation de tels dispositifs, il faut par contre dédier un temps d’explication des images, et la balance n’est pas encore nulle.

Enfin, durant cette session qui a suscité de vives réactions, s’est posé le problème de l’appropriation de techniques d’imageries innovantes mais couteuses par le dermatologue, en temps de pénurie médicale. L’investissement représenté par de telles machines incite à la création de plateformes partagées, et à la mise en commun des ressources financières comme intellectuelles, afin que ces champs restent dans le giron dermatologique.

Le risque est de se retrouver dans une position de prestataire sans maitriser les conditions pré analytiques, et sans recueillir les bénéfices de l’investissement.

Le nouveau site du GICNI possède un annuaire des confrères et services proposant les divers examens.

Sebastien Fischman

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

Un module d’assistance par IA à l’examen LC OCT des carcinomes basocellulaires a été développé. Il vise à améliorer le diagnostic. Il s’agit d’un réseau neuronal convolutif avec mécanisme d’attention.

Pour ceux qui débutent en deep learning : les données recueillies par la sonde sont d’abord transformées en informations de travail pour l’ordinateur. L’image est découpée en petits fragments appelés tuiles, d’une surface de quelques pixels. Ensuite chaque couche de convolution génère des représentations de plus en plus petites spatialement mais de plus en plus complexes (chaque pixel initial est analysé pour différents types d’information, ce qui génère plusieurs pixels « cachés »), dans notre cas à 5 reprises.  

Ensuite le module d’attention force le modèle à choisir quelle part de l’image (zone d’attention) sera utilisée pour calculer le risque, en sélectionnant les données pertinentes d’entrée par pondération de chaque élément. L’attention est représentée sous la forme d’une carte. La carte de préoccupation est une représentation chromatique des zones d’attention suspectes ; seules les zones hautement suspectes sont notifiées. Un score global et un score local de préoccupation sont indiqués à l’utilisateur. Différents modules d’attention produisent également un score de diagnostic différentiel et un score de probabilité de carcinome basocellulaire.

Pour garantir que le modèle est bien généralisable, il fait l’objet d’une validation croisée, c’est-à-dire testé sur plusieurs partitions différentes de mêmes données.

Pour évaluer l’impact diagnostic du module d’assistance par IA, 200 images équivoques de CBC ont été soumises à 43 dermatologues répartis en 3 groupes (novices utilisant la LC OCT depuis moins de 6 mois ou moins de 50 cas, intermédiaires, ou experts depuis plus de 2 ans ou 500 cas).

Le diagnostic de présence ou d’absence de CBC était posé avec les images cliniques, dermoscopiques et LC OCT avec ou sans aide de l’IA, qui était proposée aléatoirement dans 50% des cas. Le test a été reproposé 15 jours plus tard, de la même façon de nouveau avec l’aide de l’IA mais uniquement pour les cas où elle n’avait pas été proposée la première fois.

L’apport des images de LC OCT augmente la pertinence diagnostique dans les 3 groupes, et celui de l’IA encore plus. Les novices sont ceux qui bénéficient le plus de l’aide.

L’IA seule obtient de meilleurs scores que les dermatologues, même assistés. Le diagnostic des dermatologues n’était pas reproductible dans 22% des cas lorsqu’ils utilisaient uniquement les images cliniques et dermoscopiques… A méditer….

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

L’innovation de la LC OCT présentée lors de ce congrès réside dans la colocalisation LC OCT /dermatoscopie numérique connectée. L’appareil double sonde actuel permet d’abord de constituer une mosaïque de la lésion par fusion d’images dermoscopiques, puis l’exploration au sein de ces zones en examen microscopique par LC OCT. Cela rend possible un examen exhaustif in vivo des marges latérales préopératoires, également assistée par de l’intelligence artificielle ; cette technique se compare à un Mohs in vivo. Il y a une bonne corrélation entre les marges LC OCT et les marges histologiques mesurées.

L’utilisation de pansement en spray ou de film en polyuréthane permet de fixer le marquage au feutre pendant l’examen.

Dr Romain PRUD'HOMME

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

A propos des marges d’exérèses des CBC à haut risque : On cite ici l’étude rétrospective lyonnaise explorant la récidive chez 441 patients atteints de CBC opérés de janvier 2010 à décembre 2018 par chirurgie conventionnelle, parmi eux 283 CBC à haut risque. La reprise de marges latérales inframillimétriques réduit significativement le taux de récidive (RR 4,70 IC95 1,16-19,09 p=0,0178), mais la reprise d’une marge profonde inframillimétrique, non !  (RR 1,47 IC95 0,38-5,63 p=0,5732) Pour cette limite profonde, le point important est d’atteindre une barrière anatomique (fascia, périoste, etc…).

Résultats de l’étude IMIREDUC : Il s’agit d’une étude multicentrique portant sur 247 patients. L’imiquimod est appliqué 5j/7 pendant 4 semaines en néoadjuvant sur des mélanomes de Dubreuilh in situ dans un rayon de 1 cm autour des lésions avant chirurgie. Celle-ci est réalisée avec des marges de 5 mm 4 semaines après la dernière application. Le suivi à 25 mois montre une réduction significative du nombre de reprises et de la surface atteinte après 1 mois de traitement.

Trucs et astuces pratiques :

La Bone wax, un mélange de cire d’abeille à 70% et de vaseline à 30%, utilisée en chirurgie orthopédique thoracique ou dentaire remplace avantageusement une tablette unguéale manquante, possède des propriétés hémostatiques et favorise le bourgeonnement. Elle peut être laissée en place 2 à 3 semaines.

Lors de la suture, il faut apporter une attention particulière à éviter les protrusions d’hypoderme, qui ralentissent la cicatrisation et fragilisent la suture.

Il faut également choisir la bonne hauteur de suture des points intradermiques, en fonction de l’éversion souhaitée. En effet, quelque soit le type de point dermique choisit, ce qui détermine le degré d’éversion d’un point est sa hauteur différentielle, mesurée entre la hauteur du fil au plus loin de l’incision, et la position de sortie de l’aiguille du derme. Plus cette différence de hauteur est importante, plus le point est éversant.

Dr Bernadette OVTCHINNIKOFF

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

Pour de relativement petites pertes de substances transfixiantes, on n’est pas obligé de reconstruire spécifiquement le plan muqueux. On peut utiliser des lambeaux locaux, type nasogenien par exemple, tunnelisé ou non.

Pour conformer l’orifice narinaire en post opératoire li faut mettre systématiquement un billot endonarinaire (tulle gras, ou tampon en PVA).

 Dr Stephan FAUQUIER

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

La chirurgie de la paupière nécessite une bonne connaissance de son anatomie, et des particularités esthétiques et fonctionnelles.

Les paupières sont constituées de deux lamelles, antérieures myo cutanée et postérieures tarsoconjonctivale, qui doivent être toutes deux reconstruites.

La glande lacrymale principale, en supéro externe produit la partie aqueuse des larmes. La partie lipidique des larmes (la plus essentielle à la lubrification de l’œil) est assurée par la conjonctive (glandes accessoires, glandes de Meibonius), et c’est la cornée qui déclenche la production de larmes.

Au canthus interne, les canalicules supérieur et inférieur fusionnent en canalicule d’union, puis en sac lacrymal puis en canal lacrymo-nasal.

Outre une évidente fonction esthétique, la paupière supérieure pose le problème de la mobilité et de la protection de l’œil, et la paupière inférieure celui de la fonction lacrymale (xérophtalmie ou larmoiement), le canalicule inférieur étant souvent dominant. Avant toute chirurgie, il est impératif de s’enquérir de l’état pré opératoire de ces fonctions, de rechercher un larmoiement préexistant et de tester si la voie lacrymale est fonctionnelle. En effet en cas d’ectropion ou de sténose préexistante, la chirurgie va aggraver cette condition. Parfois aussi le geste nécessitera un sacrifice des voies lacrymales qui ne pourront donc être reconstruites. 

On est donc plus souvent confronté après chirurgie carcinologique cutanée à un problème de larmoiement que de sécheresse. Lorsque la voie lacrymale doit être sacrifiée, on peut réaliser des stomies canaliculaires qui abouchent le canalicule restant à la conjonctive ou en dernier recours poser des tubes de Jones (paroi rigide en pyrex inséré jusqu’au sac ou à la fosse nasale).

Il ne faut pas confondre ces prothèses définitives palliatives avec les simples sondes mono ou bicanaliculaires utilisées durant l’intervention pour repérer et cathétériser les canaux et éviter de les léser quand ils ne sont pas envahis.

Différentes techniques de reconstruction de paupière sont utilisées. Le recours aux incisions de décharge, simples à réaliser, aide à prévenir la rétraction et l’ectropion. Le lambeau de Mustardé est incontournable, de même que le lambeau de paupière supérieure. On peut aussi greffer à partir de la paupière homo ou controlatérale. Le tarse inférieur peut être remplacé via une greffe de conque. On utilise aussi pour les réparations de conjonctive de la membrane amniotique de paroi de cordon déshydratée et stérile, qui est ensuite colonisée.

Comme dans toutes les zones périorificielles, chaque millimètre épargné limite les reconstructions complexes. Les techniques de délimitation préopératoire, ou extemporane permettent de réduire raisonnablement les marges.

A présent l’utilisation de la microscopie confocale permet dans les centres experts d’aller successivement au-delà de l’examen à l’œil nu, à la lampe à fente ou au microscope peropératoire, et au dermoscope.

On peut également examiner les paupières jusqu’au bord libre en LC-OCT, à condition de poser au préalable une coque opaque de protection oculaire après collyre anesthésiant.

Pr Baptiste BERTRAND 

Dr Didier AUGIAS

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

Pour reconstruire le bord libre narinaire :

La greffe chondrocutanée, prélevée à la racine de l’hélix et réparée par un lambeau pré auriculaire à pédicule inférieur, convient pour des pertes de substance de moins de 1,5 cm. Au-delà, le risque de nécrose augmente, créant une encoche séquellaire. Idéalement on préserve au maximum le plan muqueux, ce qui sécurise la greffe. On suture d’abord ce plan profond au vicryl rapide puis le greffon avec des points séparés externes.

Le lambeau nasogénien à pédicule supérieur ne nécessite pas d’armature cartilagineuse ni de plan muqueux, il peut être replié au besoin. Il convient pour toutes les pertes de substances transfixiantes sauf de la pointe.  Il peut mesurer jusqu’à 3 à 4 cm de large chez les sujets âgés, et au maximum 5 cm de long (avec au moins 1 cm de large). Pour éviter la disparition du sillon alaire, on utilise un ou deux points transfixiants, en veillant à ne pas être ischémiant, ou bien tunneliser le lambeau. Le nasogénien connaît souvent initialement une phase de lymphœdème (mise en boule) qui s’amende souvent en un an.

En cas d’atteinte plus étendue ou touchant la pointe, on s’oriente plutôt vers un lambeau frontal si le patient accepte et tolère une chirurgie en 3 à 4 temps opératoires étalés sur 6 à 8 semaines avant sevrage du lambeau. Pour les fronts courts, on pourra prélever en paramédian.

Attention aux sutures directes du dorsum qui entrainent communément une latérodéviation.

La zone du triangle mou génère souvent des encoches narinaires si la reconstruction n’est pas armée en regard.

Les lambeaux composites doivent comporter uniquement une petite baguette cartilagineuse, comparée à la surface de peau rapportée.

En chirurgie labiale, le risque est fonctionnel et esthétique : une suture directe est possible jusqu’à retirer 1/3 de la lèvre inférieure, au risque de créer une microstomie ; une commissuroplastie est toujours possible secondairement. Il faut veiller à ne pas déplacer les commissures, et maintenir la sangle buccale.

Dr Jean-Michel AMICI

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

La kératose actinique constitue le précurseur de 60 % des carcinomes épidermoïdes, et son taux de dégénérescence est de 10% en 10 ans. Il s’agit de lésions parfois plus rugueuses que visibles, d’évolution individuelle très variable.

Les critères cliniques de transformation sont l’induration, le caractère inflammatoire, la taille de plus d’un cm, le saignement, l’érythème, l’ulcération, la sensibilité, l’évolutivité et le caractère résistant à la cryothérapie.

Les lèvres et les oreilles constituent les localisations à haut risque. La biopsie reste indispensable en cas de chéilite érosive, et doit être répétée en cas de doute.

Un message clair : pas plus de 2 cryothérapies pour une lésion de kératose avant traitement ultérieur voire chirurgical.

On rappelle que le traitement des champs de cancérisation le plus efficace dans l’essai comparatif randomisé du NEJM est le 5 fluorouracil 5%, mais bien appliqué 2 fois par jour !

Le 5FU peut également être associé au calcipotriol, à raison de 2 applications par jour pour adjoindre une kératomodulation et augmenter l’efficacité.

On portera une attention particulière en cas d’antécédent de LLC, gammapathie monoclonale, PUVA thérapies prolongées, les greffés, les patients sous immunosuppresseurs, en passant ces derniers, si possible, plutôt au sirolimus.

Le cas de la kératose micro invasive a été débattu lors des questions : plusieurs centres experts recommandent des exérèses avec 5 mm de marge et non 2 comme les kératoses actiniques classiques.

Les habitudes de traitements varient selon les pays ; en France on n’a pas du tout de culture de l’exérèse par arasion (shaving) comme le pratiquent les Allemands, et plus encore les nord-américains chez qui les grands shavings de 2 cm² laissés en cicatrisation dirigée sous hydrocellulaires 15 j sont monnaie courante.

On n’omettra pas également de rechercher et faire substituer si possible les thiazidiques, courants sur les ordonnances de nos patients.

Dr François HABIB

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

Après une première étude validant un algorithme d’IA détectant les massifs de carcinome basocellulaire sur lames de Mohs avec une sensibilité de 96%, plusieurs réseaux neuronaux convolutifs ont été entraînés à la détection de basocellulaires. Un modèle peut à présent distinguer le basocellulaire et l’épidermoïde, et des algorithmes travaillant sur Mohs digitalisé avec examen confocal ex vivo, atteignent une sensibilité voisine de 73% et une spécificité de 96%, après seulement 5 minutes d’acquisition.

Pr Josep MALVEHY

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

La microscopie confocale traduit en images les variations d’index de réfraction des structures cutanées et permet d’appréhender l’architecture, et les détails cellulaires et nucléaires. On peut détailler l’épiderme et le derme superficiel.

La mélanine possède un fort indice de réfraction et apparaît plus blanche sur les images RCM que la kératine adjacente.

Au préalable, l’examen à la lampe de Wood permet avantageusement de repérer les zones peu pigmentées, ou régressives. Le pigment bloque le passage des UV jusqu’aux fibres de collagène fluorescentes. La mélanine épidermique donne des lésions foncées bien limitées et la mélanine dermique, diffuse, des lésions brun gris mal limitées.

C’est une autre utilisation que les plus connues : mycoses superficielles, erythrasma, gale, demodex, dermatoses unguéales.

L’évaluation pré opératoire par RCM permet parfois de changer la proposition thérapeutique, par exemple pour une radiothérapie ou de l’imiquimod, en cas de lésion très étendue, ou de choisir une exérèse reconstruction en un seul temps opératoire. Le taux de congruence des marges RCM et préopératoires avoisine les 86%. Cet examen d’imagerie prend également tout son sens en l’absence d’examen histologique exhaustif des berges réalisables. Sans colocalisation dermoscopie/RCM, le marquage et le balayage des zones est par contre chronophage.

Se pose également la question de conserver dans le temps les traces du marquage pour le chirurgien, s’il n’est pas réalisé juste en pré opératoire. On peut utiliser des calques ou des adhésifs qui seront ensuite reportés.

Le problème des marges n’a sans doute pas d’impact sur le pronostic mais conditionne le risque de récidive. La RCM rencontre les mêmes limites que l’histologie lorsqu’il s’agit de différencier les hyperplasies mélanocytaires actiniques des mélanocytes tumoraux, et peut bien sûr manquer en imagerie une composante invasive plus profonde que les 250 nm visibles. Par contre, le balayage de l’ensemble de la lésion permet de dépister une invasivité (thèques dermiques de mélanocytes atypiques) qui est ratée à la biopsie dans 4 à 16% des cas.

En dermoscopie, les Dubreuilhs hypo ou achromiques peuvent présenter, comme les SSM de même type avec des aires rouges laiteuses, des aires sans structures périphériques, et des vaisseaux linéaires irréguliers. En RCM, on cherchera dans ce type de lésions à retrouver les critères plus classiques de 3 cellules atypiques par 5 champs et de pigmentation irrégulière péri folliculaire.

Tout au long de ces sessions, l’utilisation de PRAME comme marqueur immunohistochimique a éé conseillée. PRAME est un marqueur nucléaire spécifique, utile pour déterminer la limite de la prolifération maligne in situ des Dubreuilhs.

Pr Matthias MÖEHRLE 

Comptes rendus rédigés Par Dr Marina Thomas (Dermatologue – Longjumeau)

Plusieurs techniques visent une analyse exhaustive des berges :

Gâteau, ou plutôt moule à charnière, dont le fond et les côtés sont amovibles, permettant d’une part l’analyse de la bordure, étalée sur la tranche et orientée selon un cadran, et de l’autre du fond du moule

Muffin : on adresse la pièce de débulking d’une part, et en monobloc le fond et les côtés, refendus et étalés de part et d’autre en 2 pétales

Spaghetti : ici on procède d’abord lors du premier geste opératoire à l’exérèse d’un serpentin périphérique tandis que la tumeur centrale est laissée en place, puis retirée uniquement après s’être assuré que les marges étaient saines. Il existe des variantes dites en fossé ou périmétrique.

Les indications du Mohs et du Slow Mohs englobent le mélanome de Dubreuilh, l’acro-lentigineux, les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes, le Merkel et le dermatofibrosarcome.