Comptes rendus rédigés par le Dr Joséfina Marco-Bonnet (Dermatologue, Montrouge) & avec l’aimable relecture de Dr Laure Bellange (Allergologue)
Sujets liés
Orateur : Dr RONGER Sandra
Toute lésion pigmentée plane ou surélevée de la vulve doit être enlevée.
Les lésions multiples sont à biopsier avec l’aide de la dermoscopie.
Les mélanoses simples sont à surveiller cliniquement. Une étude sur 129 patientes suivi sur 20 ans, n’a montré aucune évolution vers un mélanome sur une période moyenne de 13 ans (médiane 5-20 ans). On peut donc espacer les surveillances. Les lésions apparaissent dans 67% des cas avant l’âge de 50 ans.
Pour les lésions surélevées multiples avec un aspect cérébriforme en dermoscopie (comme une kératose séborrhéique), il faut faire le diagnostic de lésion épidermoïde intraépithéliale de haut grade (HSIL) et les traiter en tant que telle.
LA VULVODYNIE par Dr Martine Scholhammer.
C’est une pathologie dont souffre un quart des femmes à un moment de leur vie, 75% avant l’âge de 28 ans.
C’est une douleur vulvaire de plus de 3 mois, généralisée ou localisée. Elle peut être spontanée, provoquée ou les deux et sans cause. Elle est primaire ou secondaire.
Il faut éliminer
qui correspond à une douleur nociceptive.
Le diagnostic positif se fait avec un test au coton tige qui déclenche la douleur aiguë surtout au niveau du vestibule.
Il faut rechercher des comorbidités : anxiété, dépression, dysfonction sexuelle, somatisation, stress post traumatique, alcoolisme, violences sexuelles.
La prise en charge est pluridisciplinaire et à adapter à la patiente. Il faut nommer la pathologie et avoir une approche psychologique des patients. Rassurer les patientes en disant qu’une prise en charge est possible.
Les traitements (ttt) locaux ont pour but de démémoriser la zone douloureuse. On peut prescrire
Les traitements oraux sont :
Une rééducation périnéale doit être associée en première intention pour améliorer la conscience et la proprioception musculaire, améliorer la relaxation musculaire, normaliser le tonus musculaire, désensibiliser la zone douloureuse et baisser la peur de la pénétration vaginale. Vous pouvez trouver des équipes spécialisées grâce au réseau institut de Pelvi Périnéologie de Paris (IPPP) ou les clés de vénus.
Proposer une approche sexologique afin de faire un peu de psycho-éducation sur la sexualité normale, d’impliquer le partenaire dans l’information sur la vulvodynie. Des correspondants sont aussi trouvables sur institut de Pelvi Périnéologie de Paris (IPPP) ou les clés de vénus.
Orateur : Dr Sandra Ly.
Le Lichen Sclereux vulvaire (LSV)
La résistance du LSV aux dermocorticoïdes (DC) est rare.
Si le ttt est inefficace d’emblée, se poser la question du diagnostic, de l’observance et des facteurs aggravants.
Si l’inefficacité est secondaire, se demander s’il y a un évènement intercurrent (dermite aux DC, complications infectieuses (candidoses, vaginoses, herpes)), un autre diagnostic ou une complication du LSV (++++brides, surinfection des pseudokystes du clitoris).
Il faut utiliser un DC fort ou très fort :
Si le dermoval ou le clarelux est mal toléré, essayez la diprosone ou le diprolène pommade.
Expliquer le ttt:
Les autres ttt (tacrolimus topique, laser, PRP, injections de graisse, immunomodulateurs) n’ont montré aucune inefficacité.
Vulvovaginites candidosiques récidivantes.
L’évoquer s’il y a un érythème vulvopérinéal mal limité, des fissures, une desquamation en périphérie et un oedème des petites lèvres.
Le ttt par fluconazole doit être long :
Rechercher un ttt par glifozines (Forxiga®, xigduo®, jardiance®, synjardy®) qui favorise les candidoses. Le risque est multiplié par 3 à 4.
S’il y a une inefficacité, il faut :
S’il n’y a pas de résistance, changer de protocole.
S’il y a résistance ou perte de sensibilité, augmenter le fluconazole à 200 mg/semaine et/ou plus fréquemment ou nystatine (Polygynax® 100000 UI ovule de 3g 1 fois par jour le soir pendant 14j puis espacement). En seconde intention l’itraconazole se discute.
Vulvite à streptocoque A.
C’est souvent associé au psoriasis. Il faut le traiter avec de l’amoxicilline et du clarelux.
Orateur : Dr Christine Labrèze.
Vulvite à pyogène.
Elle est due le plus souvent au streptocoque et parfois au staphylocoque. C’est une vulvite aiguë avec des douleurs à type de brûlure, volontiers récidivante et associée à une anite. Il faut faire un prélèvement bactériologique et adapter le ttt antibiotique (ampicilline ou l’association ampicilline+acide clavulanique) pendant 15j 3 semaines.
Ecthyma gangréneux.
C’est une ulcération douloureuse avec un oedème unilatéral et de la fièvre. Il y a un risque important de sepsis.
Le plus souvent due à un gram – (P. aeruginosa, E coli ou K pneumoniae).
Il faut rechercher un déficit immunitaire (faire une NFS en urgence pour recherche une agranulocytose).
Herpes.
Le plus souvent HSV1 par manuportage. Si c’est du HSV2, il faut se demander s’il n’y a pas d’agression sexuelle.
Condylomes.
La transmission est le plus souvent horizontale chez les enfants de moins de 3 ans. Il faut examiner les mères. Chez les plus de 3 ans, il faut être plus attentifs. On peut proposer un hôpital de jour pour faire l’exérèse de propreté. Cela permet de faire une évaluation psychologique, un examen des organes génitaux et de proposer un suivi.
Le ttt par curette est moins douloureux et cicatrise mieux que l’azote ou l’électrocoagulation. On peut proposer aussi l’aldara en pré ou post exérèse.
Histicytose Langheransienne.
Il faut y penser devant une ulcération chronique souvent associée à une mycose ou des papules violins en périphérie. Il faut faire un bilan osseux, dentaire…
Orateur : Dr Florence Corgibet.
Un algorithme a été fait par l’International Society for the Study of Vulvar Disease. Vous le trouverez sur https://www.issvd.org/benefits/ulcer-algorithm-guide-and-treatment-tool
Orateur : Dr Véronique Julien.
Les vaginoses.
Elles sont dues au Gardnerella spp, le mycoplasma hominis…Elles sont favorisées par la dysbiose ce qui génère une augmentation du PH vaginal au-dessus de 4,7. La prévalence est augmentée chez les femmes enceintes, les femmes noires, les femmes homosexuelles, le port d’un stérilet au cuivre (augmente les vaginoses à répétition).
Elles sont asymptomatiques dans 50% et ne doivent pas être traitées.
Les vaginoses donnent des pertes vaginales avec une odeur de poisson, accentuées ou déclenchées par les rapports sexuels ou les règles. C’est parfois prurigineux.
Le traitement est le métronidazole 500 mg 2 fois par jour pendant 7. En seconde intention tinidazole 2g en une prise par jour pendant 2 jours.
Si récidive:
Candidoses vulvaires.
En plus du ttt par fluconazole, il y a un protocole acide borique 1 par jour pendant 14 jours puis 3 fois par semaine pendant 3 mois.
Point important : Il n’y a pas de contre-indication à utiliser les œstrogènes locaux (crème et ovule) chez les patients ayant un ATCD de cancer du sein.
Orateur : Pr Bertrand Richert.
Onychomatricome.
Un quart des onychomatricomes sont pigmentées. Cela atteint dans 64% les doigts et 36% sur les orteils. Les principales présentations cliniques sont un épaississement de la tablette (83%), des hémorragies filiformes (80%), une xanthonychie (70%) et une mélanonychie longitudinale (23%). Si on regarde le bord libre, il a un aspect en bois vermoulu avec des logettes visibles à l’oeil nu et au DSC. C’est une tumeur matricielle et il faut faire une excision tangentielle afin d’éviter des séquelles opératoires.
Onychopapillome.
C’est une tumeur bénigne d’origine inconnue. C’est une dyschromie longitudinale rouge le plus mais elle peut être blanche ou brune avec des hémorragies filiformes, une onycholyse distale, une fissure et une hyperkératose sous unguéale au bord libre. Les pouces sont plus touchés et la femme est atteinte dans 62% des cas.
Si l’onychopapillome est pigmenté il faut être vigilant car le risque de transformation en Bowen est plus important. Il faut donc proposer une exérèse par avulsion.
Dans les atteintes polydactiles, il faut suspecter la perte de BAP1. On les appelle les onychoBabillomes. Il faut donc référer les patients en génétique.
Acanthomes du lit.
Ce sont des kératoses séborrhéiques du lit de l’ongle ou leucoxanthonychie longitudinale Elles sont souvent pigmentées.
Maladie de Bowen.
Il existe 2 sous types histologiques de Bowen :
Les carcinomes épidermoïdes unguéaux (CEU) pigmentés sont moins invasifs (tous in situ) environ 12% des CEU.
En conclusion, il y a peu de tumeurs pigmentées non mélanocytaires. On a les acanthomes longitudinaux du lit qui représentent plus de 50% de ces tumeurs, les onychomatricomes pigmentés 25%, les onychopapillomes 10% et les CE périunguéaux HPV 12%.
Orateur : Dr Arnaud Lesueur.
C’est une préparation avec 50% de betadine gel et 50% de sucre. Elle est commercialisée sous le nom de sugradine. On l’utilise sur les escarres nécrotiques surinfectées malodorantes. Le sucre est connu pour son effet cicatrisant et anti bactérien. La bétadine augmente l’effet antibactérien.
Orateur : par Dr Justine Pasteur et Dr Aude Clément
Les anciens allergènes avec de nouvelles sources d’exposition :
Les Allergènes d’actualité hors batterie standard européenne.
Cela donne des réactions immédiates (urticaires localisée ou diffuse, rhinite, asthme, choc anaphylactique) mais aussi des eczémas nummulaires ou photo-exposés.
Il existe des colles cyanoacrylatiques à usage interne avec un risque d’eczéma de contact systémique si sensibilisation cutanée préalable. Il faut penser à faire la déclaration en matériovigilance.
Orateur : Pr Richard Marie Aleth.
Le syndrome SITRAME ou systemic inflammatory trunk reccurent acute macular eruption.
Il faut y penser devant des patients avec des épisodes récurrents d’éruptions de même topographie (le tronc le plus souvent) d’ou l’intérêt de prendre des photos itératives. Ils consultent souvent pour suspicion d’allergie médicamenteuse (antibiotiques, AINS, paracetamol…). Le dosage de la CRP est à faire en poussée et de base.
Dans la série de 16 patients d’Angèle Soria, l’éruption est stéréotypée, maculeuse, parfois papuleuse, non prurigineuse du tronc et sans desquamation. Elle dure environ 3 jours. Dans la 56% des cas il y a de la fièvre.
La première poussée est habituellement vers l’âge de 35 ans et le diagnostic est porté vers 53 ans. Cela touche autant d’hommes que de femmes.
Dans 87% des cas il y a d’autres symptomes durant l’éruption : céphalées, douleurs abdominales, pharyngées, myalgies, FLU like syndrome.
Il y a des critères d’exclusion obligatoires : la présence d’auto-anticorps, d’une maladie auto-inflammatoire monogénique ou d’une néoplasie.
Le diagnostic est porté s’il y a au moins 4 critères majeurs, 1 critère mineur et l’absence de critère d’exclusion.
Les critères majeurs sont:
Les critères mineurs sont:
Mastite granulomateuse ou mastite granulomateuse inflammatoire (MIG)
C’est un diagnostic d’élimination des autres mastites granulomateuses infectieuses ou non (mycobactérie, sarcoïdose, réaction à corps étranger…).
La MIG est une mastite granulomateuse rare, chronique, et amicrobienne. Elle simule cliniquement et radiologiquement un carcinome. C’est un abcès mutilant, unilateral, douloureux avec rétraction du mamelon et de la peau environnamte et accompagnée d’adénopathies axillaires homo-latérales.
Elle atteint des femmes jeunes en âge de procréer avec une prédominance pour les femmes d’ascendance hispanique ou asiatique.
C’est rarement associé à des manifestations extra-mammaires (érythème noueux, arthralgies, épisclérite ou hidradénite suppurée (HS)). Le mécanisme physiopathologique est non élucidé. On pense que c’est une pathologie auto immune ou auto inflammatoire.
Il n’y a aucun consensus sur le ttt. L’évolution est émaillée de nombreuses rechutes et est souvent chronique et mutilante. Certains se demandent si cela ne pourrait pas être un nouveau sous groupe de HS avec localisation mammaire isolée.
Lentigines éruptives sur plaques psoriasiques.
Ce sont souvent chez des patients de phototype III ou IV ayant été traités par des ttt généraux. Les lentigines apparaissent au cours des 4 à 6 premiers mois d’un ttt efficace et sur des plaques de psoriasis qui avaient régressé et sur des zones protégées du soleil. Un contexte de photothérapie préalable n’est pas indispensable et les lésions ne régressent pas et répondent imparfaitement au laser. La biopsie est celle d’un lentigo.
Dermatose discoïde faciale.
L’aspect clinique est caractéristique, ce sont des papules arrondies rose-orangé parfois squameuses du visage et du cou, d’évolution chronique avec une histologie peu contributive. Le ttt est très difficile. Cette dermatose ne répond pas aux ttt locaux, ni au méthotrexate, doxycycline orale, photothérapie ni laser. C’est plus fréquent chez les femmes et chez les asiatiques mais il y a qu’une série de 12 patientes. Un cas a été amélioré par de l’ustékinumab associé à du tacrolimus topique.
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